子宫体双侧弓形动脉缝扎术联合垂体后叶素在剖宫产术中宫缩乏力性产后出血中的应用

[摘要] 目的 探讨子宫体双侧弓形动脉缝扎术联合垂体后叶素治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性产后出血的临床效果。 方法 收集2013年1月～2014年2月于肇庆市广宁县人民医院行剖宫产并因术中子宫收缩乏力导致产后出血的产妇52例，其中研究组30例产妇采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术治疗，对照组22例给予宫腔内纱条填塞等常规治疗。比较两组产妇有效率、手术时间、出血量、止血时间及子宫切除率及不良反应发生情况。 结果 研究组产妇手术时间、出血量、止血时间及子宫切除率[（44.25±5.73）min、（826±325）mL、（4.37±1.35）min、0.0%]均显著低于对照组[（78.62±12.48）min、（1985±731）mL、（24.79±3.13）min、9.1%]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，研究组有效率为100.0%，高于对照组（40.9%），差异有统计学意义（P < 0.05）；术后研究组1例产妇诉胸闷，对照组2例产妇诉胸闷。 结论 采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术，可以最大限度地减免产科急症子宫切除，更好地控制出血量，减少产后出血的发生，值得临床推广。

[关键词] 产后出血；子宫体双侧弓形动脉缝扎术；收缩乏力；垂体后叶素

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0074-04

Application of bilateral arcuate artery suture hemostasis of corpus uteri combined with hypophysin in postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

CHEN Hui MO Zhimei CHEN Ling CHAO Yue'e

Department of Obstetrics and Gynecology， Guangning People's Hospital， Guangdong Province， Guangning 526300， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of body of uterus suture ligation of bilateral arcuate artery combined with hypophysin on uterine atony postpartum hemorrhage. Methods 52 patients with uterine atony postpartum hemorrhage from January 2013 to February 2014 in Guangning People's Hospital were collected. 30 patients in research group were given the bilateral arcuate artery of uterus suture ligation， and 22 patients in the control group were given the conventional treatment such as article gauze packing. The clinical effects such as effective rate， operation time， amount of bleeding， hemostatic time， and uterine resection rate of two groups were observed. Results In research group， the operation time was （44.25±5.73） min， amount of bleeding was （826±325） mL， and hemostatic time was （4.37±1.35） min， the uterine resection rate was 0.0%， which were significantly higher than those of the control group [（78.62±12.48） min， （1985±731） mL， （24.79±3.13） min， 9.1%]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The effective rate of the research group was 100.0%， while 40.9% in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 1 case in the research group was postoperative chest tightness， and 2 cases in control group were postoperative chest tightness. Conclusion The uterus suture ligation of bilateral arcuate artery showes maximum reduction of emergency obstetric hysterectomy， controlle the bleeding volume and reduce postpartum hemorrhage， which be worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterine atony postpartum hemorrhage； Bilateral arcuate artery suture hemostasis； Atony； Hypophysin

产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，而造成产后出血的诱因包括子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、软产道损伤以及凝血功能障碍等[1]。其中我国49.9%孕产妇死于产后出血[2]，由此可见及时有效处理子宫收缩乏力性产后出血，对于降低孕产妇死亡率非常重要。临床上产后出血处理原则为早期诊断、有效处理以及个体化治疗。产后出血治疗效果受产妇身体条件以及失血量的影响，失血不多或产妇身体素质好，经治疗后可痊愈；若出血量大而产妇又出现贫血或凝血功能不全，则大量失血同时并发凝血功能障碍，患者出现休克甚至死亡。有的产妇在产后大量出血后，由于缺血和缺氧会造成器官、组织以及细胞损伤或坏死，留下较严重后遗症，如席汉综合征患者出现闭经、无乳以及外生殖器萎缩等，患者身体和心理都造成很大的创伤[3]。剖宫产术中通常采用缩宫素、地塞米松以及钙剂等处理，对待难治性产后出血行宫腔内填塞纱布、结扎缝合子宫血管及盆腔血管，严重时采取子宫切除术，如改良B-Lynch缝合术等可在危急情况时挽救产妇生命[4]。但宫腔填塞纱布会增加产后感染概率，结扎缝合子宫血管及盆腔血管则会影响子宫血运，切除子宫对产妇身体和心理都是一种严峻的考验，影响产妇生活质量。因此选择有效的止血治疗方法，保留产妇子宫生育能力，同时又避免失血性休克等不良事件的发生是临床值得关注的问题。子宫体双侧弓形动脉缝扎术是一种新型的止血方法，其操作简单、止血效果明显、进针点少，在国内已有应用，手术无需特殊设备和手术技巧。采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术，可以最大限度减免产科急症子宫切除，更好控制出血量，减少产后出血的发生，培养有创新实验能力医护人员。本研究收集广东省肇庆市广宁县人民医院（以下简称“我院”）2013年1月～2014年2月行剖宫产术中出现的由于宫缩乏力产后出血产妇52例，采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术治疗，分析对产后出血的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院行剖宫产术中因宫缩乏力产后出血产妇52例，年龄25～45岁，孕龄38～41周，经产妇28例，初产妇24例。其中研究组30例采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术治疗，对照组22例给予宫腔内填塞砂条等相应出血控制，由于出血未控制2例患者行子宫次全切除术，经治疗后有效治疗9例，其余患者术中改用双侧弓形动脉缝扎术。出血未控制，5例术中改用双侧弓形动脉缝扎术，2例术后出血行子宫次全切除术。本研究经我院伦理委员会通过，入选患者知情同意并签署知情同意书。排除合并严重心肝肾等疾病产妇。

1.2 手术方法

对照组患者剖宫产术采用下腹部横切口进腹，子宫切口均采用子宫下段横切口，破膜，娩出胎儿，胎盘自然剥离（植入除外），在娩出胎儿后常规经按摩子宫，宫肌注射缩宫素，出血多者于子宫体肌内注射垂体后叶素（南京新百药业有限公司，国药准字H32026637）及卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，Pharmacia & Upjohn Company，国药准字H20070251），再行“8”字缝合缝扎开放的血窦，子宫内填塞纱条。如出血控制，则缝合子宫，出血多则改行缝扎术。

研究组采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术加用垂体后叶素。子宫体双侧弓形动脉缝扎术阻断来自子宫侧壁并向内横行的所有弓形动脉及其他血管，缩小子宫体部，达到即阻断子宫体部血管的相关血管又使子宫血窦受压的目的，有效地控制子宫体部的出血。具体方法如下产妇行剖宫产术发现宫缩乏力，于子宫体肌内注射垂体后叶素6 U，将子宫托出切口，先不缝合子宫下段切口，助手手持子宫底部并向上方牵拉，充分暴露子宫前后壁。用1号可吸收线，在距离子宫下段切口上缘2 cm和距离子宫体两侧外缘2 cm处，由前向后贯穿前后壁，前壁进针，后壁出针。两侧缝线跨越子宫底部，最后在子宫底靠前处拉紧缝合线后打结。同时，助手双手用力压迫子宫打结部位，保证缝合紧密牢靠。见图1。处理后的子宫体部弓形动脉及其他来自侧方血管血流均被控制，观察缝线穿刺处无渗血后再将子宫还纳回腹腔，再观察子宫出血情况，确认出血显著减少或无出血后，常规缝合，关腹。术后严密观察阴道出血情况，应用广谱抗生素预防感染并对症支持治疗。仍无法止血患者则行子宫次全切除术。术后两组患者均给予抗感染、促进子宫收缩以及纠正贫血等对症治疗。

1.3 观察指标

比较两组产妇有效率、手术时间、出血量、止血时间及子宫切除率及不良反应发生情况。出血量计算采用称量法、容积法、目测综合计算；即刻止血率采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术后子宫出血立刻停止的比率。

1.4 疗效评定标准

有效：患者经治疗后阴道流血速度≤50 mL/h，子宫渐收缩，生命体征平稳，尿量正常，患者经治疗后出血量可控制在800～1500 mL，即刻止血率为100%，有效止血率达100%，术后无因血液循环不良或术后再出血切除子宫，无发生晚期产后出血。无效：患者经治疗后阴道流血速度>50 mL/h，子宫不收缩[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究行子宫体双侧弓形动脉缝扎术患者30例，常规治疗22例。两组年龄、孕龄、孕次、产次、剖宫产史等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组产妇手术时间、出血量、止血时间及子宫切除率比较

行子宫体双侧弓形动脉缝扎术的研究组产妇手术时间、出血量和止血时间均显著低于对照组（P < 0.05），研究组产妇经治疗无子宫切除病例，对照组2例患者经治疗无效，行子宫次全切除术。见表2。

2.3 两组产妇疗效及不良反应发生情况比较

两组患者经治疗后，研究组行子宫体双侧弓形动脉缝扎术有效率为100.0%，而对照组有效率为40.9%，两组有效率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组除有效治疗的9例患者外，其他患者均术中改用双侧弓形动脉缝扎术。观察两组产妇治疗不良反应，其中研究组有1例产妇诉有术后胸闷，对照组有2例产妇诉有术后胸闷，其余产妇未发现头痛、心悸气短、过敏性休克等不良反应，心电监护未见异常心率改变。

3 讨论

剖宫产术中胎儿及胎盘娩出后子宫体出血常见的原因包括子宫收缩乏力，胎盘粘连与植入、羊水栓塞、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等产科因素和全身出血性疾病，其中尤以子宫收缩乏力最为常见，是产后出血的重要原因[6]。有效处理子宫收缩乏力性产后出血，对于降低孕产妇死亡率非常重要。临床上产后出血处理原则为早期诊断、有效处理以及个体化治疗方案。产后出血由产妇身体条件以及失血量的影响，失血不多或产妇身体素质好，经治疗后可痊愈；若出血量大而产妇又出现贫血或凝血功能不全，则大量失血同时并发凝血功能障碍，患者出现休克甚至死亡。有的产妇在产后大量出血后，由于缺血和缺氧会造成器官、组织以及细胞损伤或坏死，留下较严重后遗症，患者身体和心理都造成很大的创伤。剖宫产术中通常采用缩宫素、地塞米松以及钙剂等处理，对待难治性产后出血行宫腔内填塞纱布，结扎缝合子宫血管及盆腔血管，严重时采取子宫切除术。产后出血的药物有：缩宫素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇。卡前列素氨丁三醇是较强的子宫收缩剂，起效时间快，有较强的子宫收缩作用，给药方便，但价格较贵[7]。脑垂体后叶素是由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含有缩宫素和血管加压素，多运用于消化道、呼吸道出血，止血效果明显[8]。研究表明，小剂量运用脑垂体后叶素能加强子宫的节律性收缩，大剂量发挥强直性收缩起到止血作用。脑垂体后叶素的半衰期为1～15 min，静脉滴注就能促使子宫收缩，减少产后出血量[9]。

目前国内常用的手术止血方法有双侧髂内动脉结扎术、双侧子宫动脉上行支结扎术、B-Lynch缝合术。如出现严重性出血难以控制或失血性休克、DIC时，则需采用次全子宫或全子宫切除术。单纯的子宫动脉上行支结扎术操作简单，但只结扎了子宫动脉上行支的起始部，对控制子宫体出血起到一定作用，但不能阻断来自卵巢、输卵管和圆韧带的血管机其与子宫动脉上行支末端的吻合支，也不能同时缩小子宫体，因此止血效果有限。由于止血术缝扎线不在子宫侧缘而在其内侧纵行结扎，因此，子宫动脉上行支及其与来自卵巢和输卵管血管的吻合支均不受此影响。子宫体双侧弓形动脉缝扎术主要用于剖宫产术中宫缩乏力性出血，暂时结扎来自子宫侧壁的弓形动脉和其他血管，并使子宫体缩小、血窦受压发挥止血目的。

本研究中行子宫体双侧弓形动脉缝扎术与垂体后叶素联合应用的研究组产妇手术时间、出血量和止血时间均显著低于对照组（P < 0.05），研究组产妇经治疗无子宫切除病例，对照组治疗无效行子宫次全切除术有2例患者。两组患者经治疗后，研究组行子宫体双侧弓形动脉缝扎术有效率为100.0%，而对照组经治疗后有效治疗9例，有效率为40.9%。研究组有1例产妇诉有术后胸闷，对照组有2例产妇诉有术后胸闷，其余产妇未发现头痛、心悸气短、过敏性休克等不良反应，心电监护未见异常心率改变。研究结果表明采用子宫体双侧弓形动脉缝扎术，可以最大限度避免产科急症子宫切除，更好控制出血量，减少产后出血的发生，值得临床推广。

在剖宫产术中遇到宫缩乏力性出血经常规处理后无效后应用垂体后叶素6 U稀释宫肌注射后接着行子宫体双侧弓形动脉缝扎术，同时应用垂体后叶素。脑垂体后叶素所含血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固剖宫产术中若发生出血，稀释后子宫肌层局部注射，可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效，但其半衰期短再应用垂体后叶素静滴维持[10-12]。子宫肌内注射垂体后叶素后子宫血管及子宫体收缩，这时迅速行子宫体双侧弓形动脉缝扎术，此术式优点[13]：①缝扎的进针点在子宫横切口的上方，不需下推膀胱反折腹膜；②子宫横切口未受缝扎影响，利于观察子宫腔内的出血情况；③止血成功后子宫切口缝合不受干扰，便于缝合子宫切口；④缝扎后不影响子宫切口的血供，利于子宫切口的愈合。因应用了垂体后叶素能最大限度地扎紧子宫，且进针点的渗血少，两者结合无需特殊设备和手术技巧，操作简单，止血迅速可靠，成功率高、无手术后并发症。减免失血性休克、输血、DIC、子宫切除等不良结局的发生。术中采用是可吸收线，在一定时间内可保持一定张力，起到有效地止血作用，随着子宫复旧及可吸收线溶解吸收，可吸收线先逐渐松弛。应用于临床病例当中，本研究发现两者结合比单应用子宫体双侧弓形动脉缝扎术或单纯应用药物保守治疗，在出血总量的控制方面，明显优于后两者。

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（收稿日期：2015-01-29 本文编辑：任 念）