游离股前外侧穿支皮瓣修复足前端缺损

[摘要]目的：探讨应用股前外侧穿支皮瓣修复足远端缺损的效果。方法：切取股前外侧穿支皮瓣，皮瓣切取面积为8cm×16cm～15cm×18cm。供区直接缝合或断层皮片移植修复，与足背动静脉吻合，修复足前端缺损15例。结果：15例患者皮瓣均完全成活，其中4例出现静脉危象，经探查修复后缓解，患者恢复行走功能，避免了截肢。结论：股前外侧穿支皮瓣股前外侧皮瓣供区隐蔽，简便实用,是修复足远端缺损的理想选择。

[关键词]游离皮瓣；缺损；足

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）09-0701-03

The clinical application of the anterolateral thigh skin flap to repair the defects in the distal part of foot

WU Lei,ZHANG Jun-feng,MA Fu-lian

(Department of Plastic Surgery,Zhengzhou First People's Hospital,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Abstract:Objective To study the effect of free anterolateral thigh flap (ALT)in the reconstruction of skin and soft tissue defect in the distal part of foot. Methods 15 patients of skin and soft tissue defects in the distal part of foot were repaired with free anterolateralthigh flaps.The sizes of flaps were from 8 cm × 16 cm to 15cm × 18cm. Donors were sutured or repaired with transplantation of free skin graft. Blood vessels of flaps were connected with dorsal artery and vein of feet. Results All the flaps survived completely.Vascular crisis occurred in four flap after operation and restored blood circulation through emergency operation. All the patients recovered the function of walking.ConclusionsThe anterolateral thigh flap is simple and practical and the donor is hidden. The flap is suitable for repair the defects in the distal part of foot.

Key words:free flap;defect;foot

足前端缺损多见于碾轧伤和内科疾病导致远端血液循环障碍引起的组织坏死，如糖尿病及脉管炎等，近年来此类疾病的发生率逐渐增多。由于足远端为足趾，清创后遗留的创面并伴有骨断端的外露。由于足远端位置特殊，且缺损面积往往较大，传统的局部皮瓣因为可覆盖的创面面积小或位置较远难以修复，以往经验通常行经“跗跖关节”的半足离断手术甚至是踝关节的高位离断手术以封闭创面。手术虽简单易行，但创伤大，导致伤残发生，患者需扶拐或安装假肢行走，生活质量下降。为了解决这一问题，减低伤残率，笔者努力探寻一种合适方法来修复此类创面。股前外侧皮瓣临床应用非常广泛，被称为“万能皮瓣”[1]，我科自2010年以来采用游离股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）修复足远端缺损15例，保全了患者的肢体，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组共15例，男性11例，女性4例；年龄17～65岁，平均42岁。其中碾轧伤12例，内科疾病导致足远端组织坏死3例，1期完成皮瓣修复6例，其余经清创或负压吸引后2期修复。皮瓣切取面积为8.0cm×16.0cm～15.0cm×18.0cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备：创面进行彻底清创至正常组织，以创缘有丰富的渗血为指标。解剖出足背动静脉，去除变性部分至正常血管组织，以有动脉有明显喷血为指标，标记备用。

1.2.2 供区准备：选择与伤肢同侧大腿为供区，在髂前上棘外缘设A点，髌骨外上缘设B点，两点间作一连线AB，在该连线中点处一般即为第一肌皮动脉皮支的穿出点，定为O点，以此点与腹股沟韧带中点（E点）连线，OE连线相当于旋股外动脉降支的体表投影。该皮瓣以旋股外动脉降支的浅出点(O点)为轴点，以AB连线为轴线设计皮瓣，将缺损面积扩大约2cm后画出皮瓣切取范围。

1.2.3 皮瓣切取：按皮瓣标记线逆行法切取皮瓣。先切开皮瓣外缘皮肤深筋膜，在阔筋膜和肌膜间作钝性分离，至股外侧肌和股直肌间可见1～3条肌皮血管束。同法切开皮瓣前缘和侧皮肤，深筋膜，在阔筋膜浅层分离，掀起皮瓣与外侧解剖会师。可边切开边将深筋膜与皮缘缝合，以防分离而破坏血供。最后沿第一肌皮动脉解剖，血管束周围可带少量肌肉，确保血管束完整无损伤。遇肌支结扎切断，至股外侧肌和股直肌之间见到旋股外动脉降支后向近端解剖血管蒂，注意避免损伤股神经肌支，亦可将股神经皮支包含皮瓣内与受区神经吻合，形成感觉皮瓣。依受区吻合血管长度需求断蒂，供区直接拉拢缝合或取对侧股部断层皮片移植修复。

1.2.4 皮瓣吻合：将皮瓣与受区软组织固定，血管蒂部与足背动静脉在高倍手术显微镜下用11-0无损伤尼仑线无张力吻合，一般吻合一条动脉两条静脉，若皮瓣带有皮神经，则与足背神经吻合，笔者15例中3例进行了神经吻合。

1.2.5 术后处理：按常规的显微外科术后常规进行护理，进行抗炎、抗痉挛、扩血管治疗，保持足够有效循环血量，保持房间温度适宜、安静，适当给药镇静止痛药物，密切观察皮瓣状况。5例术后24h内出现血管危象，紧急再次手术处理。

2结果

2.115例皮瓣顺利存活，其中5例术后第2～3天出现血管静脉危象，皮瓣出现肿胀青紫，经探查发现为静脉栓塞导致，切取大隐静脉移植后危象解除。供、受区创面均全部愈合，患者术后均可独自站立行走，步行姿势正常，正常工作生活不受影响。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，38岁，左足远端挤压伤伴糖尿病，ALTPF修复。见图1。

2.2.2某男，42岁，车祸致右足远端毁损伤，ALTPF修复。见图2。

3讨论

足远端创面缺损面积往往较大，创面不规则且有骨断端的外露，必须皮瓣修复，且皮瓣需要折叠，一部分要作为足底，一部分作为足背。这要求皮瓣血供必须十分牢靠并可抵抗一定的张力。

以旋股外侧动脉降支血管为蒂的股前外侧皮瓣由徐传达于1984年首次发现报道[2]，因其皮瓣优点众多被称为“全能皮瓣”，但因其包含皮下脂肪和阔筋膜，患者受区外形臃肿，供区植皮成活困难。1993年koshima首先报道了股前外侧穿支皮瓣的临床应用，大大改善了修复效果并减少了供区的损伤，逐渐被认识和关注并开始应用于临床[3]。2005年，Duffy等采用该皮瓣修复足部缺损9例，取得了满意的外形和功能[4]； 2006年，yang等采用该皮瓣修复足部损伤18例，认为此皮瓣是修复足部缺损的理想皮瓣[5]。

根据前人的经验总结和笔者临床实践，笔者选择ALTPF游离移植用于足前端缺损的修复，同样取得了满意的效果。总结其主要优点在于：①操作方便，术中不需反复变更；②皮瓣临床应用多，解剖熟悉，血管外径与足背动脉相似，利用吻合和减少术后血管危象的发生率[6]；③手术操作方便，均在下肢进行，无需变换，手术可分两组同时进行，节约手术时间；④保留阔筋膜，不携带深筋膜及股外侧肌，不损失股神经的分支，皮瓣供区损失减小；⑤美容性，供区宽度在10cm以下的通常可以直接缝合无需植皮，因保留有阔筋膜，供区植皮成活率显著增加，皮瓣臃肿性降低，利于修复足远端时的折叠。部分患者术后不需2次手术修薄即可穿鞋正常行走；⑥带有皮神经可制成感觉皮瓣，避免局部过度压迫糜烂。

鉴于该皮瓣诸多的优点，笔者认为ALTPF是修复此类创面的优选选择，但也有一些事项需要特别注意：①ALTPF的穿支血管不恒定，有直接皮质和肌皮穿支两种[7]，直接皮质解剖容易，而肌皮穿支解剖复杂繁琐，因穿支在肌肉中走形，术中大意操作极易损伤主干；笔者发现在本组15例中6例属于直接皮质，其余均为肌皮穿支；②术中注意避免血管蒂部牵拉和扭曲，导致血管痉挛甚至撕脱，笔者15例病例中，有4例出现了静脉问题，经探查发现为静脉栓塞，其中两例因血管蒂过短牵拉所致，两例因血管蒂扭转所致；因此可适当在解剖出血管蒂后皮瓣同周边组织缝线固定数针，以避免血管蒂扭转，同时，受区血管因存在炎症等问题，要保留至完全正常的位置，供区血管蒂要根据情况保留足够的长度，避免蒂部过紧；③术前超声多普勒血流探测仪定位穿支点非常重要，标注出穿支可能出现的部位，避免术中盲目操作导致的穿支损伤。但其定点并不完全准确，目前临床尚缺乏一种简便准确的定位方法。

[参考文献]

[1]张治家,杨军,罗旭松.等.股前外侧皮瓣修复足踝区软组织缺损的临床应用[J].中国美容医学,2012，21(11):1932-1933.

[2]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧皮瓣的解剖[J].临床运用解剖学杂志,1984,2(3):158.

[3]Koshima I,Yamamoto H,Hosodo M,et al.Free combined composite flaps using the lateral circum flex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[4]Duffy FJ,Brodsky JW,Royer CT.Preliminary experience with perforator flaps in reconstruction of soft-tissue defects of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int,2005,26(3):191-197.

[5]Yang WG,Chiang YC,Wei FC,et al.Thin anterolateral thigh perforator flap using a modified perforator microdissection technique and its clinical application for foot resurfacing[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1004-1008.

[6]李凯丽,王建社,林卡莉,等.解剖学测量及临床意义[J].解剖学杂志,2008,31(3):404-405.

[7]任义军,任高宏,金丹,等.数字化股前外侧皮瓣的可视技术在临床中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(5):432-435.

[收稿日期]2013-10-26[修回日期]2014-04-27