长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物在鼻尖整形中的应用

[摘要]目的：探讨长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物在鼻尖塑造中的应用。方法：在分离、修整、缝合下外侧软骨穹窿部的基础上，于耳后颅耳沟切口切取耳廓软骨，修剪成长盾形及2～3块盖板移植物，用于鼻尖的塑形。结果：共11例患者，随访时间6～24月，效果满意，无严重并发症发生。结论：长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物可以良好的修饰鼻尖，取材方便，操作简单，效果肯定。

[关键词]鼻尖整形；长盾形移植物；多层盖板移植物

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）09-0713-03

The use of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft to modify nasal tip in rhinoplasty

LIN Jun, XIAO Yan, HUANG Ying-ying, CHANG Meng-ling, LIU Jun, OUYANG Tian-xiang

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the usage of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft in correction of nasal tip in rhinoplasty.MethodsThe low lateral cartilages were detached, trimed and sutured according patient's situation.The auricle cartilage was achieved from cranio-auricular groove insicion and sculptured to an extended columellar strut-tip graft and 2~3 piceces of onlay graft, which were then fixed on sutured alar cartilages to modify nasal tip.ResultsTotal 11 cases were followed up to 6～24 months, postoperative results were satisfied,and no severe complications occured.ConclusionThe extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft used to modify nasal tip is a resonable and effective method in rhinoplasth, which can achieve good effect and easy to apply, and almost without severe complications.

Key words: nose tip rhinoplasty; extended columellar strut-tip graft; multiplied onlay graft

鼻尖整形，是鼻整形的重点和难点，从最初的完全依靠L形假体的力量，到在L形假体前端放置盾状耳廓软骨，都不能完全避免鼻尖部假体的穿出。利用自体的组织来塑造鼻尖，已为更多同行所接受。自体鼻中隔软骨用来延长和抬高鼻尖，可以达到很好的效果，但也存在着取材不方便、有一定的并发症以及部分国人鼻中隔发育不良、取材有限的不足。耳廓软骨用来塑造鼻尖，文献多有报道，方法也各家不一，本文作者自2011年以来，尝试应用自体长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物来塑造鼻尖形态，取得较好的效果，在此就其方法、适应证和效果作一探讨。

1 临床资料

本组病例11例，女性9例，男性2例，年龄21～28岁。其中单纯鼻尖整形3例（球形鼻头2例、鼻尖低平1例）；鼻尖整形+鼻梁部柳叶形假体隆鼻6例（其中3例为L形假体隆鼻术后，术中取出L形假体，同期修复）；鼻尖整形+鼻梁部柳叶形假体隆鼻+鼻翼缩小2例）。

2手术方法

2.1 耳廓软骨的切取：取耳后颅耳沟切口，根据患者耳廓情况，切取范围位于耳甲腔，切取的范围可达2cm×1.5cm，标记切取范围后，2%利多卡因+1∶100 000肾上腺素浸润麻醉，切开直至软骨膜，再用眼科剪在软骨膜表面分离至美兰标记范围，先用小尖刀切开部分耳廓软骨，在耳廓软骨前侧皮下注射2%利多卡因+1∶100 000肾上腺素，再以小尖刀沿标记范围切透软骨，注意不要切开前侧的皮肤。用眼科剪小心将耳廓软骨从前侧皮肤上剥离下来，放置于无菌盐水中备用。

2.2 鼻尖下外侧软骨暴露、处理及缝合：眶下神经阻滞麻醉及鼻部局部麻醉，鼻小柱处“w”切口和下外侧软骨尾侧缘切口相延续，在下外侧软骨表面将鼻尖软组织掀起，充分暴露下外侧软骨内侧脚、穹窿部和外侧脚，两侧穹窿部之间如有过多的软组织，可予以切除。在球形鼻尖中，常有下外侧软骨的肥大，可行头侧条形切除。但至少要保留5mm的宽度。如有鼻尖的上旋，可将外侧脚在靠近梨状孔处打断，向尾侧旋转。行内侧脚缝合，贯穿穹窿缝合、软骨间缝合，抬高鼻尖，并加强内侧脚的支撑力。

2.3 长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物在鼻尖整形中的应用：将取好的耳廓软骨放置于湿纱布上，将其切割成1cm×0.5cm的长盾形移植物(上端较宽，下端较细)，以及2～3片约0.5cm×0.5cm的盖板移植物，根据患者的情况和需要抬高的目标，先将2～3层盖板移植物固定于缝合后的下外侧软骨穹窿部，方向可向上或前上方，再将长盾形移植物缝合固定于下外侧软骨内侧脚和盖板移植物，长盾形移植物上方超出盖板移植物约0.3cm，(图1～3)，固定牢靠后，可将掀起的鼻尖皮瓣复位，观察鼻尖的效果。将事先雕刻好的柳叶形假体置于鼻背筋膜下，其下方可与盖板移植物缝合固定，也可不做缝合，关闭切口，妥善外固定。

3结果

3.1 本组病例11例，随访时间0.5～2年，术后形态满意，耳廓软骨无明显吸收，鼻小柱及耳后皱襞切口瘢痕不明显，耳廓无继发畸形出现。1例患者术后1年自觉鼻尖高度还不够，于对侧耳廓切取软骨行第二次盖板移植物稍许抬高鼻尖，术后满意。

3.2 典型病例：某女，22岁，鞍鼻，鼻尖圆钝，鼻翼宽大，呈“蒜头鼻”外观，鼻梁部以柳叶形假体抬高鼻根、鼻背，鼻根点上移；鼻尖部在缝合双侧下外侧软骨后，取自体耳廓软骨，行三层盖板移植物及长盾形移植物移植，同时行鼻翼缩窄手术，术后恢复良好，外形满意（图4～9）。

4讨论

鼻整形是近期国内整形界的热点，也在最近几年得到了迅速的发展。由于东方人在鞍鼻的同时，往往还伴有鼻头肥大、翘鼻、短鼻畸形，对这些复杂鼻形的纠正，以往单纯L形假体隆鼻不仅不能达到预期的效果，而且会导致鼻尖穿破、假体偏斜等并发症。况且，作为鼻的不同部位，鼻梁、鼻尖、鼻小柱、鼻翼等无论是在其组织构成，还是形态特征，乃至于功能上都各有特点，也应当在手术中，根据其不同的特点，分别进行塑造。随着达拉斯鼻整形技术在国内的传播，鼻部的美容整形迅速发展，而在一些较复杂的病例中，鼻尖和鼻梁分别塑造，利用自体组织塑造鼻尖，也越来越多地得到同行的认可！

常用于鼻整形的自体材料包括鼻中隔软骨、耳廓软骨、肋软骨、筋膜和脂肪颗粒[1-2]。这些材料各有其优缺点，鼻中隔软骨因其比较平整、支撑力强、在同一个术野取材等优势，在鼻综合整形中占据重要地位，也成为纠正翘鼻、蒜头鼻，延长短鼻的首选材料，但在实际工作中，也常常存在国人鼻中隔软骨量少、薄弱、弯曲等问题；肋软骨用于鼻整形，量多，也易于雕塑，近期的一些技术也在预防和纠正其变形上起到了一定的作用，但毕竟会在胸壁上遗留疤痕，也需要一定的技术水平和设备要求，多用于特别严重的鼻畸形或修复手术，鼻中隔软骨、耳廓软骨已无处可取的情况下。

耳廓软骨也是自体软骨最常利用的部位，可取耳甲腔、耳舟以及耳屏处软骨，而不影响耳廓外形[3]。耳廓软骨在鼻整形中的应用由来已久，包括放置盾牌移植物于L形假体的前端，盾形移植物、盖板移植物修饰鼻尖，“蒙古包”样移植物[4-6]，以及用以代替或加强下外侧软骨来改善鼻翼缘的形态或修复唇裂术后鼻畸形[7-8]，因其取材方便、操作简单、几乎没有并发症而在国内普遍应用。但耳廓软骨也具有弯曲、形态不规则、支撑性差的天然劣势，限制了它在综合性鼻整形中的应用。笔者在近几年的临床实践中，尝试利用长盾形和多层盖板移植物修饰鼻尖，取得了一定的效果。

长盾形移植物，又称为鼻小柱支撑-鼻尖延伸移植物，既可以提供一定的鼻小柱支撑，又具有一定的延长和抬高鼻尖的作用[9]。盖板移植物可以放置于下外侧软骨穹窿部的上方或前上方，可以抬高和延长鼻尖，并具有修饰鼻尖，形成鼻尖表现点和鼻尖上区-鼻小柱角的功能[10]，多层盖板移植物是2～3层的盖板移植物复合体，可以加强上述功能。笔者在术中首先是分离下外侧软骨，视情况行下外侧软骨头侧缘的修整，再行下外侧软骨贯穿穹窿缝合和软骨间缝合，可轻微的抬高鼻尖，并加强内侧脚的支撑力。在此基础上，再将2～3层的盖板移植物缝合固定于缝合后的下外侧软骨穹窿部上方或前上方，进一步加强鼻尖的高度和凸度。长盾形移植物的下方缝合固定于下外侧软骨内侧脚，上方与多层盖板移植物缝合，并超出盖板移植物约3mm，长盾形移植物最上端宽度约5mm。这样当皮瓣复位并缝合后，会有一个自然的张力，将长盾形移植物超出的部分轻微向头侧弯曲，可以再增加一些鼻尖的高度，并可形成鼻尖表现点和鼻尖上区转折。如需改善鼻梁高度，可在鼻背骨膜下分离隧道，置入事先雕刻好的柳叶形假体，确保无偏斜，下端可以和多层盖板移植物缝合，也可不缝合。将掀起的皮瓣复位后，缝合鼻小柱和下外侧软骨尾侧缘切口。

长盾形和多层盖板耳廓软骨移植物在塑造鼻尖形态、抬高鼻尖高度、形成鼻尖表现点和鼻小柱上区-鼻小柱转折角上均可起到一定的作用，可以作为单独的技术塑造鼻尖；也可结合鼻翼软骨的修剪、缝合技术改善圆形、方形鼻尖；也可结合柳叶状假体隆鼻、鼻翼缩小等技术完成对整个鼻形态的塑造；也可和鼻中隔软骨协同，在鼻中隔软骨量不够时，做一个有效的补充。

任何移植物在体内游离移植后，都会有一定程度的吸收，笔者在切取耳廓软骨时，保留软骨背侧的软骨膜，在长期随访的过程中，发现耳廓软骨的吸收还是可以接受的，多数在术后1～2年的随访时间中，保持良好的形态，仅有一例患者，在术后一年时觉鼻尖高度还不够，再次添加了盖板移植物，取得了满意的效果。

[参考文献]

[1]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].辽宁科学技术出版社,2005:48-60.

[2]Bussi M,Palonta F,Toma S.Grafting in revision rhinoplasty[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(3):183-189.

[3]Zinser MJ,Siessegger M,Thamm O,et parison of different autografts for aural cartilage in aesthetic rhinoplasty: is the tragal cartilage graft a viable alternative[J]?Br J Oral Maxillofac Surg,2013,51(8):863-867.

[4]杨蓉,黎俊霞,黄星.自体耳廓软骨游离移植修复硅胶假体隆鼻后鼻尖部异常[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(32):6367-6370.

[5]尤建军,范飞,王盛,等.不同形态自体耳郭软骨移植在鼻尖成形中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2010,21(9):537-539.

[6]陈勇,郭江花.自体耳廓软骨“蒙古包”样塑形在鼻尖成形术中的应用[J].中国美容医学,2012,21(12):2115-2118.

[7]Zopf DA,Iams W,Kim JC,et al.Full-thickness skin graft overlying a separately harvested auricular cartilage graft for nasal alar reconstruction[J]. JAMA Facial Plast Surg,2013,15(2):131-134.

[8]Ozaki W,Chaffoo RA,Vu KC,et prehensive rhinoplasty technique to correct the bilateral cleft lip nasal deformity using conchal composite grafts[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(3):150-155.

[9]Pastorek NJ,Bustillo A,Murphy MR,et al.The extended columellar strut-tip graft[J].Arch Facial Plast Surg ,2005,7(3):176-184.

[10]Gunter JP,Rohrich RJ,Adams WP,et al. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters[M]. St Louis: Quality Medical Publishing,2002:354-356.

[收稿日期]2014-03-16[修回日期]2014-04-30