异位妊娠误诊的临床分析

异位妊娠又称宫外孕，是临床常见急腹症之一，如不及时明确诊断后果非常严重，近10年来收治异位妊娠患者100例，其中误诊20例，现将其误诊的原因分析报告如下。

临床资料

本组误诊患者20例，年龄18～43岁，平均30岁；其中未婚5例，已婚15例，带环异位妊娠6例，有未婚流产史4例；首诊时有停经史15例。停经36～124天。

临床表现：本组20例中阴道流血淋漓不止者约12例，伴下腹部呈持续痛6例，有尿意或有坠胀感8例，经后穹隆穿刺不凝血12例，血压下降10例，腹腔穿刺不凝血4例，腹部B超检查提示有积液14例，所有病例均作尿HcG定性检查，18例阳性，其阳性率达90%。

误诊分析及处理：20例患者中，其中误诊为阑尾炎3例，盆腔炎6例，胃肠炎3例，黄体破裂3例，输尿管结石1例，早孕2例，功能失调性子宫出血2例，所有误诊病例均经过剖腹探查确诊为异位妊娠，术中出血量200～800ml，腹腔出血均未回输，输血最多达600ml，无输血反应。术中探查：壶腹部妊娠10例，峡部妊娠5例，伞端5例，破裂型16例。手术治疗后病员均痊愈康复出院。随诊观察1年，无明显后遗症状，病员反映均较满意。

讨 论

误诊病因分析：①首诊医生与病员交流时没有重视停经史及阴道出血史的询问，特别是未婚女性因考虑社会因素大部份不愿意透露病情，甚至否认某些病史，而临床医生也没有加以认真考虑这方面问题，更没有交待病情、注意随诊观察而误诊。②思想不够重视，对本病缺乏足够的认识：现在基层医疗机构均为全科医疗，应当注意到异位妊娠是临床常见病，对18～45岁女性，尤其要考虑本病的可能性，应及时作相应检查，当出现下腹部疼痛伴停经时，在不能完全确诊情况下应请上级有经验的妇产科医生会诊，切不可单一考虑某种疾病，过早乱下结论，本组有3例腹痛出现在右下腹，误诊为阑尾炎及输尿管结石。③没有及时做基本的体检，特别是妇产科常规检查，导致了误诊率较高，有的病例症状轻微，由于临床经验及认识不足，又未作相应的检查，如本组有2例仅依靠停经史及尿HcG诊断，而未行B超检查，只考虑宫内妊娠，另有2例人工流产术刮出物中因蜕膜组织较多而误诊为胚胎组织，亦未留院观察，后出现腹痛加剧，血压下降甚至休克，行急诊剖腹探查，术中诊断为异位妊娠，由于抢救及时而使病员脱离危险。④临床表现不典型：本组20例患者中，有8例伴右下腹痛而当时又无明显停经史及阴道出血，又忽略了hcG检测，误诊断为急性阑尾炎，剖腹探查腹腔出血，最后确诊为异位妊娠，其中有2例术中诊断为黄体破裂，有4例B超检查附件有包块，行剖腹探查为异位妊娠，4例经尿HcG及后穹隆穿刺确诊，其中本组有2例误诊为功能性子宫出血，表现为阴道不规则出血，HcG测定为阴性，B超检查未发现阳性体征，病理诊刮检查为增生期内膜，后出现腹腔内出血，经手术确诊。⑤过份依赖辅助检查，B超是早期诊断异位妊娠重要手断之一，但切不可过分迷信，要结合妇产科检查及其他辅助检查，综合判断才能明确诊断，本组病例误诊盆腔炎及肿瘤4例，其中有1例诊断为先兆流产，虽然尿HCG特异性诊断相对较高约90%，但也不能完全确诊，后穹隆穿刺准确率与手术操作者的穿刺方向、穿刺部位及穿刺深浅度等业务能力有直接关系，本组有一例穿刺方向及深度不够而误诊。

误诊的预防方法：①进一步提高对异位妊娠误诊的意识。如有停经、下腹痛、阴道出血三大典型症状，以及妇产科检查、HCG测定、B 超检查等诊断并不困难1。但有20%～30%症状体症不典型，给诊断带来一定困难2，故对女性下腹痛、阴道不规则出血的患者，不论婚否、有无停经史，是否采取节育措施等，均应考虑异位妊娠的可能性。②病史的全面而认真的分析询问和必要的检查是减少误诊的关键，如常规的妇产科检查、B超及HCG检查等，特别是症状不典型，体征不明显的要综合分析多方考虑，对人工流产术后病例一定仔细分辨刮出物是否有绒毛组织且一定要送病检。③不可过分依赖医技检查：B超是异位妊娠重要辅助诊断方法之一，但仪器的质量，操作人员的水平对诊断有重要影响，如异位妊娠宫内出现假妊娠囊与停经5～6周宫内妊娠囊相鉴别，对报告盆腔包块者也应考虑异位妊娠可能，血HCG也是早期妊娠参考价值之一，但切不可因尿HCG阴性而否认本病的可能性，由于尿HCG阳性率达90%，如尿HCG阳性、B超检查腹腔有积液或附件较正常增大增粗，而宫腔又未见明显异常，应考虑妊娠可能，另外，后穹隆穿刺是简单可靠的诊断方法，但也有假阴性，如有可疑应结合病史、临床表现及辅检，如：B超、HCG、必要时请上级医生会诊，重复后穹隆穿刺并且留院观察病情发展变化，病理检查子宫内膜其特异性不高，由于子宫内膜在异位妊娠时其变化不同，可呈A—S变化，30%～70%阳性，临床上单凭A—S反应不能诊断异位妊娠3，因此对本病诊断必须从详细的病史询问，认真的体格检查，特别是妇产科检查及必要的辅助检查进行全面分析，综合判断，切不可过分迷信某一项检查而忽略本病，造成不应有的损失，要及时与患者认真沟通交流，取得患者的信任与理解，以防医患纠纷的发生。

参考文献

1 盛丹菁.对异位妊娠误诊的剖析[J].实用妇产科杂志，1996，12（4）：183—184.

2 张丹，彭芝兰.异位妊娠误诊原因的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：309—310.

3 张惜阴，主编.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：165—179.