农药中毒急救中问题综述

作者：吕颖 李晓静 单位：德州市市立医院

有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一,其临床变化复杂,救治不当常危及生命。提高治愈率是临床医师普遍关注的问题,而急诊抢救中的几个环节多为成功抢救AOPP的关键。其中彻底清除毒物,快速阿托品化,黄金时间复能剂的应用,对于并发症的处理尤为重要,现对急诊抢救AOPP的几个问题谈一下看法。

1关于毒物的清除

1.1洗胃对口服中毒患者洗胃是抢救成功的关键,应注意及时、适量、持续、彻底为主,口服4~6小时内洗胃最好,而且越早越好。洗胃不彻底,残余毒物在肠道内继续吸收及阿托品减量过快、间隔时间过长是引致AOPP反跳的主要原因。据文献报道,胆汁是有机磷农药中毒动物体内最重要的贮存液,在体内存留时间可达96小时以上,并通过肝-肠循环再吸收。洗胃时应先用50ml注射器反复抽吸高浓度的毒物再灌洗,防止因胃内压力升高而将高浓度的毒物推入小肠,增加吸收。洗胃时间以洗出液无农药味,颜色与灌入液一致为标准。并保留胃管隔4~6小时反复冲洗,以清除农药吸收后由胃黏膜排出后的重吸收。洗胃时应注意按摩胃区以清除胃皱壁中的毒物,并在拔管前注入活性碳。对于重度AOPP患者,为防止误吸、呼吸衰竭、咽部喉头水肿痉挛致插管困难,可预防性气管插管后再插入胃管,或在气管喉镜指示下插管。对于昏迷及各种条件反射消失患者,胃管插入有呼吸心跳骤停的危险,对有胃出血或疑有胃穿孔及严重食管畸形狭窄者,不宜插管或插管困难者,必要时果断剖腹洗胃,在直视下迅速清除毒物,对于合并呼吸衰竭者并不是绝对禁忌。

1.2导泻对口服中毒患者在早期充分洗胃的基础上给予有效导泻处置,可充分清除已进入患者体内的但尚未吸收入血的有机磷农药成份,直接减少其对胆碱酯酶的影响。方法是洗胃后给予甘露醇250ml或者生理盐水500ml导泻,对未便泻者4~6小时后重复导泻直至便泄出现,或应用50%的硫酸镁50ml导泻。

1.3清洗无论是对于皮肤接触中毒或是口服中毒患者都要尽快换掉全身衣服,用肥皂水清洗,防止皮肤吸收,尤其是头部,因为头部中毒易导致较早且严重的脑水肿。

2阿托品的应用问题

2.1注意观察病情应用阿托品治疗的原则为:在复能剂足量使用的基础上,必须要做到早期、足量、快速,尽快达到阿托品化,对阿托品化的观察应注意排除不利因素的影响:有的患者在应用阿托品前瞳孔已散大;眼部污染了有机磷药物,虽达到阿托品化但瞳孔也不散大;老年人合并肺部感染时肺部罗音可以不消失;心功能受损或电解质紊乱,心率可不增快甚至减慢。合并酸中毒、短时间大量输注液体导致阿托品血药浓度稀释,并且要询问是否用过影响阿托品作用的药物。另外要注意阿托品的“逆反效应”:阿托品严重过量会出现类似阿托品不足的表现,观察不细致可致阿托品过量或中毒。对于观察病情,现推荐下列几点供参考。

2.1.1根据病情及阿托品用量判断。初用阿托品时一般不出现逆反效应,在逆反效应发生前一般会经历不典型的阿托品化过程。

2.1.2大剂量的阿托品使用后,脉搏快(>120次/分),皮肤干燥,口干,体温和血压升高,烦躁,提示阿托品已用过量;同时伴意识障碍,瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小,提示阿托品已用过量或合并脑水肿。

2.1.3在任何时候出现流涎、肌颤、多汗,提示阿托品用量不足;同时伴针尖样瞳孔,脑水肿及意识障碍,则提示严重不足。

2.1.4阿托品不足时,胆碱酯酶活力多低下;过量时,胆碱酯酶活力可低下,也可接近正常或正常。在酸中毒与脑水肿纠正后,阿托品化状态变得明显,提示先前已用过量。凡遇到急性期大剂量阿托品使用后迟迟达不到“阿托品化”假象,除严重中毒外,应考虑阿托品已用过量或合并脑水肿等因素存在的可能,则应注意以下几点:①暂停阿托品,复查血胆碱酯酶活力;②观察复能剂是否已足量,必要时加用复能剂氯磷定重复;③纠正脑水肿及酸中毒。

2.2阿托品的用法以病情的程度确定首次剂量,阿托品化前以注射阿托品后血浆达峰效时间(15~20分钟)间隔给药,阿托品化后根据临床表现或血浆半衰期2个小时重复给药,维持5~7天的原则,可尽快达阿托品化又避免阿托品中毒,用药过程中需注意病情变化,及时调整。通常阿托品静推后1~4分钟产生效应,8分钟作用达高峰,若5~10分钟不见效,须重复给药,在用药时应注意观察。

3复能剂的应用

目前认为复能剂至少有两方面的解毒机制:①胆碱酯酶(CHE)的重活化效应,复能剂能加速磷酰化CHE脱磷酸恢复CHE活性,但它仅对刚形成不久的磷酰化CHE有效;②对CHE的非重活化效应,一为激活γ-氨基丁酸受体,抑制中枢和周围胆碱能突触,释放乙酰胆碱(ACH);二为与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应,使对ACH的敏感性降低;三为对与离子通道有关的N受体产生阻滞效应,引起突触后抑制这三者的复合作用,使在CHE活性受到严重抑制的危急时刻,呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持,从而避开了CHE迅速老化引起的致命效应。由上述可知,在急诊抢救AOPP时无论对于哪种有机磷农药中毒复能剂均应早期使用,并规范使用,应遵循“早期使用,首剂足量,重复用药”的原则,以相对高剂量的复能剂与相对低剂量的阿托品作为急诊抢救治疗。现多把急性中毒后早期的2小时视为“黄金时间”,在此时间内应用足量复能剂既可使患者易于达到和维持阿托品化,又可有效地保护和防止N2受体失酶所致呼吸肌麻痹这一中毒重症并发症的发生,此时CHE也最易复活。而超过2小时后,有时并不能阻止呼吸肌发生,反而可诱发呼吸肌发生。有报道认为中毒后2小时内给予复能剂,肌麻痹可被制止;不超过10分钟给药可被完全阻止。对于复能剂的维持时间应保证血胆碱脂酶活力稳定在50%以上。目前临床上常出现复能剂未及时应用或复能剂剂量应用不足的问题。

4复查胆碱脂酶活力

在AOPP急诊抢救中应注意及时复查胆碱脂酶活力,通过CHE活力重复测定,指导临床复能剂的应用,以进一步达到保证足量的复能剂的应用,减少阿托品的用量,防止出现阿托品的过量或中毒。当CHE活力达到正常50%~60%时,不会出现反跳,所以当CHE活力恢复至50%以上,特别是当中毒酸老化时应予小剂量阿托品治疗,继续维持阿托品化。

5血液灌注

目前在重度有机磷农药中毒的急诊抢救中应用血液灌注(HP)已基本得到肯定,对于口服毒物达致死量或合并肝肾功能衰竭,或在内科综合治疗后昏迷持续存在或加重,及阿托品不足或过量难以鉴别的情况下,都应及早行HP。在时间上力争在有机磷农药与血液有形成分未牢固结合前,或完全吸收及各种并发症出现前,口服中毒后6小时内效果最佳。对严重休克、心率衰竭、出血倾向、凝血机制障碍者为禁忌证。HP可达到直接滤除体内毒物,终止毒物对机体的毒理作用,解除中毒症状,可减少阿托品的用量,缩短昏迷时间,降低中间综合征、反跳、死亡等并发症。现常用的吸附材料是活性碳和树脂,以活性碳效果最好。HP后应注意综合治疗及防治并发症的发生。对于AOPP患者的各种并发症应及时进行处理,如脑水肿、酸中毒、肺水肿、呼吸衰竭、心脏的毒性表现、应激性胃黏膜病变均应予积极对症处理,不可顾此失彼。同时注意患者基础疾病的治疗,对于呼吸困难严重者即刻给予气管切开。