浅谈60例急性心肌梗死患者的临床治疗体会

摘 要 目的:评价静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效,并观察并发症。方法:对60例急性心肌梗死患者静脉滴注尿激酶进行静脉溶栓治疗。结果:血管再通率为80%(48/60);7例出现轻微不良反应,无死亡病例。结论:静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效好,使用方便,相对安全,适合基层医院开展。

关键词 急性心肌梗死 静脉溶栓 尿激酶 并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.026

急性心肌梗死(AMT)属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型,是在冠状动脉粥样硬化的基础上,由于持久的、严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死,为内科常见的急重症。其起病急、死亡率高,临床上值得研究。静脉溶栓治疗是近年来急性心肌梗死治疗的主要进展之一,溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久地使相关梗死血管相通。溶栓治疗时间越早,梗死范围越少,病死率越低。2008年9月～2009年12月,我科对60例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗,取得满意效果,现总结报告如下。

资料与方法

一般资料:选择2008年9月～2009年12月间我院急救出诊治疗的AMI患者60例,其中男34例,女26例;年龄25～76岁,平均56.3±6.8岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件:①持续性胸痛>0.5小时,含化硝酸甘油不能缓解;②心电图显示急性期改变:相邻两个导联或更多导联ST段抬高,在肢体导联>0.1mV,T波高耸;③无溶栓禁忌证:排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。梗死部位:前壁7例,前间壁4例,广泛前壁2例,下壁10例。

治疗方法:接诊患者后立即予以常规心电图检查,下壁心肌梗死患者加做后壁及右室导联。初步确定诊断后送急诊抢救室,给患者吸氧、心电监护。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服水溶性阿司匹林150～300mg,以后每日150～300mg,3～5天后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药给予尿激酶150万U加入100ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注,于30分钟内滴注完毕;继而给予5%葡萄糖液500ml、硝酸甘油10mg,肝素100mg静脉滴注。视血压、心率情况酌情给予阿替洛尔、卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓后连续记录2、12、24小时心电图,并于治疗前及溶栓后每2小时采血测心肌酶谱CK和CK-MB。

观察指标:持续心电监护,溶栓前做全导心电图并定位,查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血型、心肌酶谱和肌钙蛋白。溶栓开始后3小时内每30分钟复查1次定位心电图,在发病后48小时内每2～3小时查心肌酶学检查,定期查凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板计数,并观察胸痛缓解及心律失常情况。

再通指标:①2小时内胸痛迅速缓解;②抬高的ST段在2小时内回落达50%;③溶栓2小时内出现再灌注心律失常;④CK-MB酶峰提前至发病14小时内。其中具备≥2项者考虑再通。

结 果

血管再通率:本组患者经过治疗后溶栓组临床判断再通48例,再通率为80%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前,分别距发病10～15小时与8～14小时;抬高的ST段在2～3小时内恢复到正常或接近等电位线,溶栓后1～2小时内胸痛缓解;溶栓2～4小时内有不同程度的心律失常。

并发症:60例患者在治疗中仅观察到尿检镜下血尿(+～++)3例,轻微牙龈出血1例、鼻衄2例,皮肤黏膜出血1例,无过敏反应及脑出血等严重不良反应发生,本组患者经治疗后无死亡病例。

讨 论

急性心肌梗死是导致人类死亡的主要疾病之一,是冠心病中的一个非常严重的类型,为冠状动脉闭塞、血流中断,使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死,从而导致心脏功能的严重损害,死亡率较高,据统计,有1/3～1/2的患者在送至医院之前死亡。死亡的原因可能与其特殊的生理因素有关,如心室舒张顺应性差,周围血管阻力增加使左室负荷增加从而易发生心力衰竭;由于心脏肾上腺素能反应性下降,心脏代偿功能下降,使心脏处于边缘状态的部分患者死亡率增加;或由于心脏副交感神经功能下降,使迷走神经张力抑制恶性心律失常发生的能力下降。

近年来,静脉溶栓治疗急性心肌梗死简单,效果显著,已广泛应用于临床治疗。溶栓治疗通过激活纤溶酶原,使富含纤维蛋白的血栓发生溶解,梗死相关动脉血管再通,从而挽救濒死心肌,大量循证医学的证据表明这种治疗方法显著降低患者病死率。本资料显示,溶栓使急性心肌梗死患者的血管再通率明显高于常规治疗方法,且没有死亡病例。

静脉溶栓治疗急性心肌梗死应遵循以下原则:

下列情况首选溶栓治疗:①发病早期(症状出现

下列情况首选介入治疗:①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持:从就诊到球囊扩张时间

溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放,易导致再灌注心律失常,多在胸痛明显缓解后出现。溶栓后24小时心律失常发生率较高,尤其是溶栓3小时左右发生率更高。对前壁、侧壁心梗患者,警惕快速室性心律失常的发生,准确鉴别不同性质的快速心律失常,对于频发早搏及短阵室速,发生室速、室颤,及时给予电复律。同时尿激酶静脉溶栓治疗心肌梗死约11%的患者出现出血,因此需要护士密切观察出血情况,如皮肤黏膜有无出血点、紫斑,穿刺部位有无出血;患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化,有无呕吐等,观察有无消化道出血,并观察患者尿及分泌物变化。还要严密监测血压变化,在溶栓的30分钟内每10分钟测血压1次,溶栓后3小时内每30分钟测血压1次,之后每小时测量血压1次,血压平稳后,根据病情延长测量时间。

总之,静脉溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行,经济有效,易于在基层临床医院推广。