气管切开术的两种术式术后并发症观察与分析

摘 要:目的:介绍弧形切开气管插管术与常规气管切开术术后并发症的临床分析。方法:将63例需做气管切开的患者随机分为观察组和对照组。对照组行常规气管切开术。观察组在行气管造瘘口时弧形切开气管。比较两组术后并发症的发生率。结果:观察组术后并发症发生率为2.9%(1/35)对照组术后并发症的发生率为17.9%(5/28)两组术后并发症发生率比较,有显著性差异(P

关键词:气管切开术 两种术式 并发症的观察与分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.055

资料与方法

2005年以来,我们采用弧形切开气管插入气管套管35例,男23例,女12例,年龄16～76岁,中位年龄52.2岁.疾病构成颅脑伤13例,脑出血6例;呼吸衰竭8例;喉癌4例;急性喉梗阻2例;颌面部多发性骨折2例。对照组中,男18例,女10例,年龄14～71岁,中位年龄50.3岁,疾病构成为颅脑伤11例,脑出血5例;呼吸衰竭5例;喉癌2例;急性喉梗阻3例;重症肌无力2例。两组患者性别、病种、年龄比较、差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。

手术方法:对照组采用常规气管切开术[1]。观察组:颈前正中,自环状软骨下缘至胸骨上窝两横指处,纵形切开皮肤及皮下组织,并进行分离,暴露颈前正中线。在分离带状肌后,将甲状腺峡部轻轻向上牵拉,沿其下缘看到组织间隙即向上分离,即暴露气管环,以环状软骨为标志,要求在第3～4气管环切开气管,在行气管造瘘口时弧行切开气管,形成蒂在下方舌形瓣,用组织钳翻提舌形瓣正中缘,气管造瘘口暴露清晰,插管非常容易。

结 果

观察组术后第2天1例出现皮下气肿,再无其他并发症发生,术后并发症发生率为2.9%(1/35)。对照组:2例术后72小时内有出血,1例术后第2天出现皮下气肿,其中严重并发症(气胸和纵膈气肿)2例,术后并发症发生率17.9%(5/28)两组术后并发症的发生率经统计学处理,差异均有显著性(P

讨 论

气管切开术的适应证:①喉阻塞:由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞,呼吸困难较明显,而病因又不能很快解除时,应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变,使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者,根据具体情况亦可考虑气管切开术;②下呼吸道分泌物潴留:由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留,为了吸痰,保持气道通畅,可考虑气管切开。由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽,分泌物潴留于下呼吸道,妨碍肺泡气体交换,使血氧含量降低,二氧化碳浓度增高,气管切开后,吸净分泌物,改善了肺泡之气体交换。同时,术后吸入的空气不再经过咽、喉部,减少了呼吸道死腔,改善了肺部气体交换,也有利于肺功能的恢复。此外,气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便;③预防性气管切开:对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止血液流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅,可施行气管切开。有些破伤风病人容易发生喉痉挛,也须考虑预防性气管切开,以防发生窒息;④取气管异物:气管异物经内诊镜下钳取未成功,估计再取有窒息危险,或无施行气管镜检查设备和技术者,可经气管切开途径取出异物;⑤颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者,对于损伤后立即出现呼吸困难者,应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者,应严密观察,仔细检查,作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸的急救手术,是建立人工气道的主要途径之一。常规的外科气管切开术在1909年被Jackson确立以来,已有上百年历史,其能很快建立通气道.适合于危重患者的抢救,但其术后并发性多(如皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难)。

气管切开或气管插管能快速保持呼吸道畅通,特别对于危重患者。现在主张早期使用呼吸机进行辅助呼吸,而气管插管使患者不舒适,口腔和气管护理也不方便。另一方面,气管插管时间过长可能造成喉狭窄。若呼吸困难未缓解应该在48小时内行气管切开,可防痰痂堵塞气管引起窒息。常规气管切开术手术切口自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处为最低限,一横指这里深入正是气管第5～6环对应的位置,切口过低增加了损伤无名动脉机会,切口感染,血管糜烂或气管套管摩擦,损伤血管易致大出血,剥离过低,过深损伤胸膜顶,致纵隔气肿或气胸[2]。在总结经验的基础上,观察组对于一般形体的成年人,将下限定位为胸骨上窝两横指处,手术暴露清晰,气管相对表浅也很少出现并发症,在分离带状肌后,会遇到甲状腺峡部,尤其是肥胖患者,损伤甲状腺会致出血,止血麻烦且费时间,且有术后再出血的可能,此时应将双侧拉钩下移,同时将其轻轻向上牵拉。只要操作得当几乎无须切断甲状腺峡部损伤甲状腺组织及血管,避免出血,我们在行气管造瘘口时弧形切开气管,形成蒂在下方的舌形瓣,插管时以组织钳翻提舌形瓣正中缘,气管造瘘口暴露清晰,插管非常容易,比常规纵形切口有以下几点好处:①便于插管时组织钳提起,套管容易插入且节省时间;②弧形切口两端连线根据外套管的外径大小,刚好能轻松插人外套管为好。与气管套管紧贴,不能过大,可防止气体自切口进入皮下或纵隔引起皮下气肿及纵隔气肿,不能过小,强力插入,使气管前壁塌陷,软骨坏死或气管内肉芽形成,拔管困难;③只需要切开1～2个气管环,保持气管环的完整性,避免术后发生气管狭窄,拔管困难,以及有利与术后恢复。

弧形气管切开术成功率高,是一种安全,有效的急救方法,并发症发生率为2.9%,远远低于常规手术(17.9%)。患者术后恢复快,大大缩短了住院时间,降低了医疗费用,减轻了经济负担,值得推广。

参考文献

1 田永泉.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2001:216-217.

2 姜泗长,杨伟炎,顾瑞.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民军医出版社,2005:514.