腹膜后肿瘤切除术中大出血的护理配合

【摘要】 目的：总结腹膜后肿瘤切除术中大出血的护理配合要点。方法：对2005年1月至2010年10月29例术中大出血患者资料进行回顾性分析。结果：29例患者全部抢救成功。结论：针对出血原因采取相应的护理配合措施，利于手术的顺利进行，提高患者抢救成功率。

【关键词】 腹膜后肿瘤；手术室护理；手术中大出血

腹膜后肿瘤组织来源复杂，肿瘤体积大，位置深．与腹部大血管关系密切，而腹膜后恶性肿瘤常侵犯腹腔脏器和骶尾骨。因此，术中大出血是腹膜后肿瘤手术中常见的严重并发症。我院自2005年1月至2010年10月共进行腹膜后肿瘤切除术213例，对其中出血量达1000ml以上的29例进行了总结。现将术中护理配合要点介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组患者29例，男18例，女性11例，年龄23-61岁，平均年龄47±0.5岁。其中，神经纤维瘤2例、恶性淋巴瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤11例、横纹肌肉瘤3例、间质瘤8例、错构瘤3例。出血量1000-3000ml者7例、3000-5000ml者13例、5000ml以上者9例。29例患者肿瘤均切除，因抢救及时，患者全麻清醒后拔除气管插管，安全返回病房。

1.2出血原因本组29例中，大血管出血2例、骶前出血6例、其余均为肿瘤残面及瘤床出血（其中4例合并骶前出血）。

2护理配合

2.1术前准备

2.1.1患者心理准备术前一天访视患者，了解病情，与经管医生探讨术中可能出现的情况，以便制定术中护理计划，做好充分的准备。

以亲切的口吻和患者交谈，了解患者的思想情绪，介绍手术室环境及麻醉、监护设施，说明手术的安全性，解除患者的思想顾虑。交代术前注意事项，如术前禁食、取下假牙等。

2.1.2物品准备除普通开腹手术用品外，另准备各种型号的无损伤血管钳、各种型号的无损伤缝合针线，加热盐水，加温、加压输血器，各种止血用品（止血纱布、止血胶），碘仿纱条，两台吸引器，双极电凝器。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1建立静脉通道。通常建立上肢静脉和颈内静脉两根通道，以保证术中输液、输血和测中心静脉压用。一般不采用下肢静脉输液，避免手术时压迫下腔静脉而影响液体回流[1]。

2.2.1.2有创测压的配合。有创测血压较无创测血压更能及时、准确的反应血压的动态变化，选择10#套管针配合麻醉师行动脉穿刺，通过转换器接监护仪进行有创测血压。术中应固定好穿刺部位，手术结束，患者血压稳定可停止有创测压，拔出穿刺针时应按压穿刺部位5分钟以上，并用纱布加压包扎，返回病房时与病房护士交班。

2.2.1.3摆好，留置导尿。根据手术需要摆好手术，注意保持患者的生理，以免损伤关节、神经、肌肉，保持呼吸、循环通畅。术前留置导尿利于及时排空膀胱，暴露腹腔手术野，同时便于及时观察尿量，间接了解患者的血容量及肾功能。

2.2.1.4与器械护士认真清点台上物品。由于术中出血时巡回护士工作紧张、节奏快。因此，术前与器械护士认真清点台上物品并记录清楚非常重要。如果术中需要加用物品，应及时记录，以免因工作忙碌而遗漏。

2.2.1.5输血时认真核对并及时加温。输血前应与麻醉师认真核对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血结果、血量、血成分、日期等信息，准确无误后方可输入。当大量输入库存血时，应先将血加温至32℃左右再输入，防止因患者体温过低导致病情加重[2]。

2.2.2器械护士配合

2.2.2.1严格执行查对制度。器械护士要提前洗手上台，仔细清点手术用物，做到心中有数。当术中添加器械时，一定要和巡回护士仔细清点，尽量不要在术中交接班。在关闭腹腔前、后，均要与巡回护士再次清点所有器械及用物。

2.2.2.2保持吸引器通畅，及时止血。随时吸净术野血液，保持术野清晰，创面小出血点用双极电凝止血，及时用纱布檫净双极电凝头，以免因结痂影响止血效果。

2.2.2.3腹部大血管损伤的配合。发现大血管破裂出血时，医生会立即用手指压迫止血，护士立即递干纱布压迫出血部位，吸引器吸净周围血液，看清手术野，待判明大血管出血部位时，立即递无损伤钳，控制破裂的大血管。控制出血后，用5-7/0无损伤血管缝合针线直视下进行血管修补。对裂口较大、不能阻断的出血，用止血纱布折叠成2×2cm2的小方块局部压迫，再递50-60℃盐水纱布压迫止血，待出血相对静止后再行血管修补，因为热盐水可以加促创面凝血过程而止血[3]。

2.2.2.4肿瘤残面及瘤床出血的配合。有些肿瘤恶性程度高、边界不清、侵犯面积广，肿瘤剥离后残面广泛渗血。先用50-60℃热盐水纱布进行压迫出血创面，数分钟后再用止血胶进行表面喷洒。对肿瘤基底面宽，肿瘤取出后瘤床广泛出血者，立刻递干纱布垫填塞肿瘤床；数分钟后缓缓掀起纱布垫，穿6×14 1/2园针4# 线，将出血点逐一缝扎；如瘤床继续渗血，可先用明胶海棉、止血纱布填塞压迫创面；仍渗血不止者，再用消毒绷带按顺序逐层压迫创面，并将绷带一端置于腹外，便于术后抽取。

2.2.2.5骶前出血的配合。骶前静脉丛是由下腔静脉、骶横静脉和骶椎静脉组成的“日”字形血池，血管外膜与骶骨骨膜相延续，缺乏静脉瓣，血液可双向流动[4]。因此，侵犯骶骨的肿瘤剥离时骶前出血较多，不易止血。我们也曾经使用过已报道的骨蜡填堵止血法[5]和图钉止血法[6]，但实践表明，碘仿纱条压迫止血法仍是术中使用最简便、效果最好的止血方法。取碘仿纱条数根，用缝合针线将它们相连成一根长的碘仿纱条，再按顺序逐层压迫骶前出血部位，纱条的另一端留在腹外，便于术后逐渐抽出。碘仿有消炎、止血、防腐等作用，不但能止血，对减少腹腔炎症、促进伤口愈合都有好处。

3小结

目前，肿块的完整切除仍然是治疗腹膜后巨大肿瘤最有效的方法[7]，术中难度大，出血时手术操作节奏快。因此，要求护士能熟练掌握术前、术中的护理配合要点，了解各种止血方法的使用，有利于手术的顺利进行。另外，准备充足的血源也是保证患者抢救成功的关键。

参考文献

[1]王亚农. 腹膜后肿瘤手术中大出血和副损伤的预防与处理.国际外科学杂志,2007, 34(l0):716-718.

[2]魏革,刘苏君．手术室护理学[M]．北京：人民军医出版社，2003：162.

[3]刘庆权.原发性腹膜后肿瘤手术中大出血16例临床分析.临床肿瘤学志,2003，8（4）：286-287.

[4]王亚儒,贺志新.骶前静脉丛大出血的术中处理. 中国社区医师（医学专业半月刊）,2009,11(217):74.

[5]Ali Civelek,Cumhur Yegen,Aktan A.O.The use of bonewax to control massive presacral bleeding.Surg Today,2002,32:944-945.

[6]吴清,唐德华.Miles术中骶前出血的原因及处理（附12例报道.军医大学学报.2000,20(4):372.

[7]田文,宋少柏,梁发启等.原发性腹膜后肿瘤术后复发的再手术治疗．中华外科杂志，1998，36(4):221-223．