意外伤害综合保险最高能赔多少

保险故事：2002年9月18日，秦某在保险公司为10岁的儿子投保意外伤害综合保险，保险费100元，保险期限1年，意外伤害保险金额60000元，意外医疗保险金额5000元。2003年8月20日，秦某儿子遇车祸，花去医疗费4481.4元，保险公司经过核保，只同意赔付其自付部分的3305.20元。秦某认为保险公司应该赔偿60000元，而不是3305.20元，他准备将保险公司告上法庭。

亲爱的读者，请你试着先回答以下问题：

1.本案中涉及的两个保险金额，一是60000元，一是5000元，有什么区别？

2.秦某儿子医疗费为4481.47元，最后只获赔自付部分的3305.20元，符合规范吗？

3.你认为秦某是无理取闹，还是不了解基本赔偿原则？

点评：

1．秦某为儿子投保的意外伤害综合保险含两部分的内容，一是定额保险，一是补偿保险。当发生被保险人死亡或合同中约定的伤残后，保险公司就必须按事先约定的保险金额给予理赔，而不以被保险人实际受损为限，此为定额保险。保险金额不仅是保险人承担的最大赔偿责任，而且也是计算保险费的基数，保险费交得少,保险金额就相应低。如本案中发生死亡、伤残等不幸事件，最高只能按合同约定支付6万元。因此，在投保时，应适当提高保费缴纳水平，使保险金额提高到满意的保障程度，如20万或者40万。

意外医疗保险中涉及的医疗费、误工费等补偿就属于补偿保险部分。与定额保险不同，补偿保险只规定了最高赔偿金额，本案中5000元即是补偿保险的最高赔偿金额。

2.保险公司最终支付的保险金，未必是最高赔偿金额，而是根据实际花费的治疗费用来确定的。如本案中秦某儿子出车祸，花去了4481.47元，而实际他儿子同时享受其他类型补偿，实际自费部分只有3305.20元，因此保险公司在5000元最高限额范畴内，只能赔偿3305.20元。如果秦某儿子自费部分超过5000元，也只能获赔意外医疗保险最高金额的5000元。由此看来，保险公司对秦某儿子理赔一事处理并无不妥，而秦某对保险涉及的补偿原则似乎知晓程度很低，以至于理赔时认为自己上当了。

3．目前，消费者对补偿原则普遍存在不知情、不清楚的问题，由此引发了大量的消费纠纷。部分保险公司业务人员为了业绩，有意或无意地回避或淡化了补偿原则的宣传和解释，这是造成医疗保险补偿原则及适用范围争议的主要原因。保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

费用补偿型医疗保险的投保人得到赔偿金额的总和，都不能超过医疗支出费用的总额。被保险人的实际损失若低于保险金额，保险人若以保险金额即最高赔偿限额进行赔付，无疑是违反了补偿原则，使被保险人或投保人获得额外利益，易发生道德风险。通俗地讲，就是当发生保险事故时，只有扣除公费医疗或社会医疗保险等支付的费用后的自费部分才由商业保险的补偿性质保险进行理赔。如果发生的医疗费用是1万元，各种医疗补贴支付了8千元后，只有2千元需要自付，这个2千元的额度才是由保险公司支付的。