颅脑损伤院前急救护理的研究进展

【摘 要】 据资料显示，目前颅脑损伤患者死亡率较高，病情发展变化大，在黄金1h内和创伤2h内，使用正确的救护措施，可极大地减少颅脑损伤的死亡率。文中通过对国内外颅脑损伤患者的院前急救护理进行综述，以期对临床脑颅损伤患者的院前急救提供参考。

【关键词】 颅脑损伤；院前急救护理；研究进展

【中图分类号】R473.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0140-02

近年来，颅脑损伤患者日渐增多，达到总创伤数的20%[1]，略低于四肢创伤，但其死亡率据首位。其分布有三个峰值区，在临床上创伤1h以内称为“黄金1h”[2]，此峰值区死亡率高达50%[3]；在临床上创伤1～2h内，此峰值区死亡率为30%；最后死亡率为20%的峰值区为住院30 d内。故在“黄金1h”内，评析伤情，使用正确的救护措施，对于减少患者死亡率、改善临床治疗效果、减少并发症等具有重要意义[4]。本文就对颅脑损伤患者院前的前两个峰值区的急救护理进行综述，以期为院前急救护理颅脑损伤患者提供参考。

1 颅脑损伤定义和分型

颅脑损伤是间接或直接的外力作用于头颅，造成头颅某个部位的损伤，引起的颅脑功能性损伤，甚至全脑的损伤[5-6]。目前国外主要按照颅脑损伤严重程度进行分型区别，如头颅简要损伤分级评分，格拉斯哥昏迷积分和损伤严重程度评分[6-7]。而国内现公认的分型是1965年北京颅脑损伤专题会议上制定而在1978年修订的分型标准[7]。此标准根据格拉斯哥积分、CT结果、临床症状、脑脊液症状等病症并结合患者损伤后的昏迷时间，把颅脑损伤分为4型：轻、中、重、特重[7-8]。

2 提高救援速度及迅速评析伤情

提高救援效率就是在患者呼救后，及时赶到现场进行救治，在途中与患者进行有效沟通，准确了解到出事地点、伤情及受伤人数，做到救援快、准[4，6-7]。到达目的地后，快速对伤员伤情及现场做出评析，包括[8-9]：气道状况；呼吸状况；循环状况；神经系统损伤状况评析；全身各部位检查，尽快在2min内完成初步核查。

3 颅脑损伤院前急救护理的气道管理

由于大脑细胞缺氧大于6min便会引起不可逆脑伤害，所以保证呼吸通畅，气道无阻塞是抢救过程中的中心环节[10]。有临床研究表明，28%的重度颅脑损伤患者在救援人员赶到时，已经出现误吸和呕吐[12]。何忠杰等[9]提出了呼吸系统支持的阶梯化管理的概念。其评定体系包括二类、四阶梯与十方法。因此，在救援现场应保证伤者头位正确，气道开放，并快速清除患者气道异物，必要时插入通气管或切开气管，减少死腔，阻止CO2潴留，确保呼吸畅通[11]。气管插管是保持呼吸道通畅最有效、最安全的方法，但目前气管插管术还未能普及，在转运途中以及现场仅有20%采用气管插管，为避免由于吐痰而引起的颅压升高，气管内呼引应控制在5s/次，口腔内呼引控制在10～15s/次，因此必须加强这方面的培训。

4 院前急救中气道手法开放护理

根据2010年美国心脏病学会心肺复苏指南，多采用仰头抬颌法、抬颈法和托下颌法的3种气道手法开放法[13]。采用气道手法开放法，可以迅速开放气道，解除缺氧状况，减轻组织细胞因缺氧引起的脑水肿等病症。但是，气道开放手法很难长时间维持。仰头举颌类仪器根据气道手法开放法的原理构建，有研究表明[14]，该器械可以有效开放气道，高效缩短患者缺氧时间，还能补充氧源。

5 院前急救低温脑保护

有研究表明[15]，在院前急救护理中实施低温脑保护疗法的较少。低温脑保护法包括首先降低脑部的代谢率及氧的消耗等。据Meta表明[15-16]，体温降低1℃，脑流量降低7%左右，颅内压下降5%左右，氧代谢降低8%左右。其次调节K+、Na+、ATP酶，提高ATP储量。最后保障血-脑脊液体系的完整性，减弱脑细胞酸中毒和脑水肿状态[20]。而近几年，国外对此疗法通过临床研究证实低温疗法的可靠性和有效性。而一些相关文献如下：刘洁等[15]研究表明，保证实施温度不超过亚低温程度，有效提高重度颅脑损伤患者的远期预后。通过国内外文献发现，多此疗法的具体作用机制存在较大争议[15-19]。

6 院前急救护理中脑流量循环的保障

颅脑损伤者常伴有一些器官损伤，导致血量快速流失，导致循环血量严重不足，引发失血性休克，扩张血容量是抗失血性休克的主要途径。有文献报道[20]，伴有休克的颅脑损伤重度患者的死亡率为73%，而无休克的患者仅为41%。这表明扩张血容量对伴有休克的颅脑损伤的治疗至关重要[21]。救援人员应采取最佳的大静脉输入，快速进入体循环系统，达到有效稳定循环的目的[22]。有文献报道[23]，对于伴有休克的颅脑损伤重度者，在保障液体的供给时，需要输入20%甘露醇和七叶皂苷钠等，甘露醇是最好的脱水剂，不仅可以形成压力梯度脱水减压，增加脑血流量，减低血液黏稠度，疏通微循环，推迟血脑屏障的损害，保护脑组织避免脑水肿加重和其它器官功能的损害。

7 控制出血及转运途中的护理

有文献报道[13，15，18]，急救中，起关键性作用的是前10min，为“白金10 min”。在此时间段，对患者进行合理处理，控制出血，预防窒息，可最大限度降低死亡率。因此，对活动性出血采用无菌纱布加压包扎的方法及时进行止血；对有肢体骨折的患者进行固定；有脑组织膨出的患者应防止脑组织的膨出物的污染与破裂；对有脑脊液鼻漏、耳漏患者，保持鼻孔与耳道周围的清洁，用棉签或无菌棉球进行擦拭，严禁冲洗鼻腔、耳道，避免漏液逆流导致的颅内感染。颅脑损伤者病情具有复杂及难以估测的特点[21，23]，故转运安全和在途中实时监护同样不可忽视。

8 小结

总之，采取及时有效的院前急救护理，维持患者的气道通畅，进行气道管理及低温脑保护疗法以及止血抗失血性休克等，减少脑水肿的发生[23-24]，减少颅脑损伤的死亡率。因此，急救单位应秉着患者第一、科学急救、持续改进的原则，提高急救效率与质量。

参考文献

[1]邹月兰. 急性颅脑损伤院前急救护理研究进展[J]. 中国民族民间医药，2012，21（5）：12-13.

[2]宋萍，石书萍，赖敏. 急性颅脑损伤的急救及护理[J]. 现代预防医学，2012，39（9）：2283-2284.

[3]冯庚. 院前急救时的检伤分类――临床分析要点[J]. 中国全科医学，2012，15（8）：897-898.

[4]徐航. 乌鲁木齐市冬季严重脑外伤患者的急救及预后的回顾性病例对照分析[J]. 现代预防医学，2012，39（10）：2406-2408.

[5]庄君灿，黄奇花，吕伟垣，等. 急诊绿色通道对颅脑外伤患者临床疗效的影响[J]. 实用医学杂志，2015，31（3）：433-436.

[6]赵文凤，刘薇，闫柏刚. 严重创伤的急救与护理[J]. 激光杂志，2012，33（6）：97.

[7]许凯声，宋建华，黄迢华，等. 针刺素s为主对重型颅脑损伤昏迷促苏醒的临床疗效观察[J]. 中国针灸，2014，34（6）：529-533.

[8]焦磊，邓引生，刘介平，等. 重型颅脑损伤院前急救对患者预后的影响[J]. 江苏医药，2014，40（16）：1960-1961.

[9]何忠杰，彭国球，张宪，等. 急诊呼吸支持抢救流程指南――呼吸阶梯化管理[J]. 中国危重病急救医学， 2005，17（8）：491-495.

[10]赵学俊. 重型颅脑损伤后脑疝伴休克的救治策略[J]. 重庆医科大学学报，2013，38（2）：190-193.

[11]赵小斐，李冬梅，何满红，等.急性颅脑损伤患者院前急救护理的效果分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（6）：19-20.

[12]任彩萍.颅脑损伤的院前急救护理[J].全科护理，2010，8（6）：526-527.

[13]Travers A H， Rea T D， Bobrow B J， et al. Part 4： CPR overview： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.[J]. Circulation， 2010；122（18）：1-25.

[14]曹加明，余红，孙乾辉. 平战结合仰头举颏式面罩固定装置的研制[J]. 医疗卫生装备，2011， 32（4）：32-33.

[15]刘洁，于学忠，郭树彬. 血管内亚低温治疗在复苏后综合征中的应用[J]. 中国急救医学， 2010， 30（6）：555-559.

[16]侯翠霞，李水莉.院前急救护理流程化对急性重度颅脑损伤患者急救效果的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（16）：26-28.

[17]曾彩媚，刘春英.颅脑损伤病人的院前及院内急救护理[J].全科护理，2010，8（1）：36-37.

[18]胡剑华，顾向军.急性重型颅脑损伤患者院前急救护理的效果评价[J].中国实用护理杂志，2011，27（36）：21-22.

[19]吕洋，刘亮.重型颅脑损伤患者院前急救护理研究进展[J].护士进修杂志，2015，（5）：417-419.

[20]陈晓荣.颅脑损伤昏迷病人院前救护程序改进的效果观察[J].护理学报，2008，15（1）：53-55.

[21]张帮群.急性颅脑损伤患者院前急救护理效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（3）：458-459.

[22]杨雪萍.327例颅脑外伤患者的院前急救护理分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（1）：111-112.

[23]甘永莉.48例重度颅脑损伤病人的院前急救护理[J].护理研究，2012，26（15）：1412.

[24]李意，李新志，吴志强，等. 835例多发伤的临床特点及救治探讨[J].重庆医学，2014，43（33）：4527-4529.

（收稿日期：2015.12.17）