重型及特重型颅脑损伤的治疗研究进展

(天津市武清区中医医院神经外科 天津 301700）

【中图分类号】 R473

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0052-01

重型颅脑损伤是颅脑损伤救治的重点和难点，病死率高达17．6%～41．7%[1]其治疗目前仍以手术治疗为主。现就其手术治疗的注意事项总结如下：

1重型及特重型颅脑损伤的早期诊断

重型及特重型颅脑损伤术前尽早临床及影像学诊断至关重要。在严密观察患者的意识状况，神经系统定位体征，保证气道通畅、呼吸循环功能正常的前提下，尽快行头颅CT检查，以正确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿情况。由于颅脑损伤存在多变、易变、突变的特点，因此对于外院转入的患者不要满足于第1次头颅CT检查的结果，应积极复查CT，了解有无迟发性颅内血肿发生及脑水肿加重情况。对于有手术指征，未出现脑疝的患者，或有新的

神经系统体征出现时，若第1次头颅CT是在伤后1～6小时内检查，应在手术准备完成后复查头颅CT，了解有无颅内血肿扩大或迟发性颅内血肿发生，以确定最终手术方式及范围。

2重型颅脑对冲伤在其发生发展过程中,较其他颅脑损伤有其特殊方面:

⑴特殊的受伤机制,当枕顶部或颞侧发生减速性损伤时,额颞底部及周边脑组织与高低不平的前中颅窝底骨质发生相对运动而造成脑组织的挫伤出血,暴力的传导可使脑深部结构受到不同程度的损伤。减速性损伤发生的速度越快,造成的损伤越重。同时暴力侧可发生颅骨骨折,硬膜外、下血肿。

⑵颅脑对冲伤病情发展急骤,可在较短时间内出现脑疝,加上原发性脑损伤及继发性血肿压迫,常引起脑干、下丘脑等受损,是造成病人死亡率、伤残率高,预后差的主要原因。

⑶CT检查仅仅反映检查当时的情况,不能持续的显示后续的出血及挫伤的具体情况,往往术中发现的病情比CT检查显示的要严重、复杂。

3开颅手术前快速血肿穿刺减压

部分严重患者在抢救室已出现脑疝，可快速静滴20%甘露醇250ml，静推速尿40mg，以暂时降低颅内压，减轻继发性脑损伤。如果病情危急，可前移损害控制性手术，在急诊抢救室行血肿穿刺外引流术后直接将患者送入手术室行开颅手术。由于后颅窝血肿症状往往不典型，可没有意识障碍或意识障碍不深，仅有头痛、嗜睡，Cushing’s反应，可迅速出现枕骨大孔疝，呼吸停止。因此，对于此类病人尤其伴有脑室扩大者，应紧急行脑室穿刺外引流术，先缓解枕骨大孔疝，再行血肿清除术，保证病人手术的安全。

4开颅手术指征的掌握

我们认为，手术指征应综合判断，除常规颅内血肿开颅手术指征外，特别看重颅内血肿或脑水肿、脑肿胀引起的占位效应，以及对脑干的压迫情况，中线的移位情况、环池情况。如果占位效应明显，即使颅内血肿量较少，也应考虑手术治疗。对于年轻的硬膜外血肿患者，即使双瞳散大、呼吸停止，但血压未下降，也应急诊开颅手术。对于一侧硬膜外血肿，另一侧硬膜下血肿及脑挫裂伤患者，两侧都有开颅手术指征时，应选择血肿量最多，占位效应最明显，靠近脑干最近的血肿或瞳孔散大侧先行开颅手术。合并有幕上、下损伤患者，在病情危险程度相同的情况下，行侧脑室穿刺外引流术后，先行幕下血肿清除术，因为幕下血肿易引起枕骨大孔疝，导致患者呼吸停止死亡。

5标准外伤大骨瓣减压术由江基尧[2]

于1998年介绍后已经广泛应用于重型颅脑损伤的救治。Aarabi等[3]对50例重型颅脑损伤病人行标准大骨瓣开颅血肿清除，发现术后85%患者颅内压(ICP)降低2．7kPa(20mmHg)，达到降低ICP的目的。耿凤阳等[4]监测标准大骨瓣减压和常规骨瓣减压患者手术后第1、3、7天ICP，结果显示前者明显优于后者(P0．01)。标准大骨瓣减压手术的方式文献有诸多报到，主要目前广为推崇的标准外伤大骨瓣减压术[2]，其优点为:(1)暴露范围广，能清除95%的单侧幕上颅内血肿，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢状窦、桥静脉、甚至是横窦的破裂出血;(3)骨窗面积12cm×15cm，去骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，代偿了颅内容积，有利于解除脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑组织。对于重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤，脑水肿合并恶性颅高压者手术效果好，并且能显著减少并发症发生率[5],术中脑压力明显下降，脑搏动恢复，是术中衡量手术效果的指标之一，最后我们用人工硬膜宽松无张力修补硬脑膜。

6术中处理要点

6．1在手术过程中避免造成新的损伤。(1)外侧裂周围脑组织挫裂伤严重时，只要无活动性出血，挫伤组织尽量不清除，以避免损伤侧裂血管;(2)对颞叶钩回疝病人，有人主张用脑压板抬压颞叶，解除脑疝;也有人主张行小脑幕切开术，缓解脑疝。我们认为，如果血肿清除后，ICP降低，脑疝一般会自动缓解;如果ICP高，颅底一般不易暴露，并且颅底脑挫裂伤较重者，抬压颞叶可导致难以控制的出血，增大手术风险。因此，我们认为应慎重。

6．2对于脑室正常或较大的病人，可行脑室外穿刺引流术，能有效缓解ICP。关国等[6]

研究表明:脑损伤时即使引流少量的脑脊液，其降低脑室内压力的作用，较任何脱水剂均更快更显著。但对于脑肿胀、脑水肿、脑挫裂伤严重的病人，侧脑室常变小，不易准确穿刺置管，易造成继发性脑损伤，因此应慎重。本组有6例因脑室较小，穿刺侧脑室失败，更有2例出现颅内出血。

6．3对于中－深度昏迷病人，双瞳散大，即使仅一侧脑挫裂伤，脑内血肿或半球脑肿胀，只要环池不清，可行双侧开颅去骨瓣减压术，以达到充分降低ICP的目的。根据术中脑压力情况，可选择血肿清除，颞极、额极切除，常规去骨瓣减压，标准大骨瓣减压，双侧去骨瓣减压，甚至颞肌切除减压术。

6．4双额叶底部的严重脑挫裂伤，病情可迅速恶化，形成中央疝或额叶沟回疝。患者脑疝发生率，据报道可达85%[7]。因此，应选择冠状入路，双侧开颅手术。清除挫伤脑组织及血肿应彻底，但应注意靠近视丘下部的脑挫伤组织尽量不要清除，以免造成视丘下部的损伤。脑挫伤范围广的可行加翼点的去骨瓣减压术。根据脑挫裂伤情况，双侧骨窗可一样大，也可一大一小，达到充分减压目的即可。

6．5术中急性脑膨出的处理策略

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中经常遇到的棘手问题，引起颅脑损伤开颅术急性脑膨出的原因主要为迟发性颅内血肿，急性弥漫性脑肿胀，外伤性大面积脑梗死等原因[8]。迟发性颅内血肿是颅脑损伤术中引起急性脑膨出的主要原因，因此若术中发现脑组织恶性膨出，应在术毕紧急复查头颅CT以排除有无迟发性颅内血肿。目前认为迟发性颅内血肿的产生主要与压力填塞效应减轻或消失有关，在骨瓣去除、硬膜切开、血肿清除后颅内填塞效应骤减，致原己损伤部位的轻微出血速度加快[2]。我认为以下情况可视为术中发生迟发性颅内血肿的高危因素：①对冲伤，特别是术前对侧硬膜外或硬膜下己有小血肿；②颅内多发挫裂伤合并或不合并颅内小血肿；③对侧骨折明显，术前并无硬膜外血肿；④术前中线结构移位>l0mm。术中发生急性脑膨出后，不应消极地将膨出的脑组织不加珍惜地大块切除，只有在针对所有原因采取相应措施皆无效果无法关颅时，才考虑将膨出脑叶切除，禁忌为了尽快结束手术而强行关颅。

目前，在重型、特重型颅脑损伤治疗上，还有许多尚未解决的问题。我们在工作中，应不断地总结经验和教训，探索和强化有针对性的治疗措施，以期取得更好的临床效果。

参考文献

［1］ 郭京，赵雅度．重型颅脑损伤临床治疗的若干问题［J］．中华神经外科杂志，1998，14(1):61．

［2］ 江基尧．介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14(6):381．

［3］ Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al．Outcome followingdecompressive craniectomy for m alignant swelling due tosevere head injury［J］．J Neurosurg，2006，104(4):469－479。

［4］ 耿凤阳，朱建新，付强，等．标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析［J］．中国现代手术学杂志，2008，12(3):223－225.

［5］ 江基尧，李维平，许蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2001，20(1):37－40．

［6］ 关国，黄志雄，林启明．颅内血肿清除加脑室外引流治疗重型颅脑损伤［J］．医学理论与实践，2001，14(8):715－716．

［7］ 高亮，吴雪梅．临床病例会诊与点评―神经外科分册［M］．北京:人民军医出版社，2010:178．

[8] 姬广福，李继禄.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因及防治[J].泰山医学院学报，2008，29（1）：30-31.