大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤研究进展

摘 要：大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效在众多医学专家研究探讨下存在众多争论，相关文献显示，Meta分析后结果为， LC（有限骨瓣）组病死率低于STC（大骨瓣）组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组患者颅内压下降速度和下降程度均优于LC组；但两组术后常见的并发症发生率无明显差异[1]。由此，大骨瓣减压术对于重型颅脑损伤的治疗能有有效地提高患者生活质量，减少患者痛苦，值得在临床上大范围推广。

关键词：大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；综述

颅脑损伤是由于暴力、意外等直接原因或间接原因作用于头部引起颅脑组织结构的损伤或对功能的破坏[2-3]。而重型颅脑损伤为，颅脑损伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。在医学学术范围内其以病情严重、多变、死亡率高著称，死亡率高达17.6%～41.7%，治愈率低，致残率极高，预后差[4]。临床上多采取外科手术治疗该疾病，其以及时抢救、休克的纠正、清洁创口、抵抗患处感染及外科手术为主要的治疗原则。随着现代医学的不断发展，对于重型颅脑损伤的外科手术治疗方式生出了多种分支，其中大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤取得了相对较好的疗效，先将研究结果报告如下。

1. 手术适应症

近年来，大多数专家学者根据患者的ICP（颅内压）、CPP（脑灌注压）以及相关影像学检查进行系统的分析，为其临床手术提供了重要的理论依据，并研究整理出了该手术的适应症[5-7]：①严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显，如对入院时已引发脑疝或严重脑水肿；②急性硬膜下血肿出现脑疝者，ICP35mmHg者；③CT显示弥漫性脑水肿、脑肿胀；④有明显意识障碍，外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者或瞳孔对光反射消失者，应在24h内进行手术为宜。⑤小儿ICP20mmHg且超过30min者应立即手术。⑥年龄小于50且无颅部多发行损伤者或伴有多发性损伤且年龄小于30岁且CT表现为严重的脑肿胀或水肿的患者，应在48h内进行减压手术为宜。

2.手术方法

根据颅部的损伤病变部位，常将大骨瓣减压术分为两种术式，即一侧额颞顶大骨瓣开颅术和双额冠切大骨瓣开颅术。前者适用于损伤部位或多发损伤主要位于一侧而引起的颅内压急剧升高的患者，后者适用于颅脑损伤部位或多发损伤位于颅脑两侧，而引起的颅内压急剧升高的顽固型患者[8]。手术方法为：使患者始终处于仰卧位以保证良好的手术环境，使其头偏对侧位约45度且肩下垫高20°以将患处暴露，方便手术进行。①对头皮进行切口，以颧弓为起点向上沿耳屏前绕过耳廓至矢状线中点并向前至前发际。②骨窗打孔，骨窗下缘要与前颅底及中颅底水平，确定水平位后开始打孔，关键孔即第一孔打在额骨颧突后方0.5mm内，第二孔打于额结节下并向中线靠拢，第三孔打在耳前近颞底处，其余孔沿着切口打即可。③应用医疗器械对硬脑膜外血肿进行清除。④以“T”字型切开硬脑膜，以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤对硬脑膜进行彻底止血并清除硬脑膜下血肿、脑内血肿。⑥对硬脑膜进行缝合，且缝合手术切口，并作抗感染处理。

3. 手术并发症

虽然大骨瓣减压术在疗效上较为显著但其手术并发症却很严重，相关资料指出[9-10]，术后不但未治愈反而出现迟发性的脑出血，脑萎缩，脑水肿，脑结构损伤，变形，神经受损，癫痫等脑部损伤性疾病，致残率极高，甚至出现酸碱紊乱，离子紊乱以及内分泌紊乱等较为严重的病理生理性疾病，较难治愈。

4. 手术注意事项

查阅相关资料可知[11-12]：①尽快手术是救治患者生命的关键；②骨瓣要足够大，避免因骨瓣小而减压不足造成并发症产生；③骨瓣需要尽量靠前，以减轻脑的回流障碍[13]；④尽一切可能缝合硬脑膜以防止硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔造成二次颅内压升高同时避免脑脊液外漏和颅内感染，且能组织脑疝形成[14-15]；⑤开骨瓣时开始使用甘露醇，降低颅内压。

5.结论

相关文献指出[16]，重型颅脑损伤病人，选择大骨瓣减压手术进行治疗，可以充分进行颅内减压以及尽早降低颅内压、避免过高的颅内压进一步压迫损伤脑组织，从而引发更为严重的颅脑神经病变，甚至危及患者生命。大骨瓣减压术后并发症较多出现，但与其他手术方式相比之下大骨瓣减压术在改善患者生活质量，治疗效果上有一定的优越性，其降低重型颅脑损伤患者的死亡率的数据也是不容小觑的，且手术方法简单，对医生要求不高，且容易推广，只要术者严格遵循相关手术指征，并严格的按着手术的规范操作步骤进行操作，积极应对相关病情演变并及时做出相应处理，就能够使改术在治疗重型颅脑损伤有进一步的提高。

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