骨搬移治疗高能量胫骨粉碎性骨折术后骨不连的临床观察

【摘要】 目的 探讨骨搬移对胫骨粉碎性骨折术后骨不连患者在临床疗效。 方法 2008年2月至2012年10月采用I期控制感染+胫骨干骺端截骨搬移术治疗胫骨骨不连8例。参照Enneking系统对患肢进行功能评价，并分析其骨性愈合时间、带外固定架时间、手术后患肢功能恢复程度。 结果 8例胫骨感染均得到一期控制，1例出现钉道感染；病例全部达到骨性愈合；术后截骨端骨延长3-12cm，平均延长7.5cm，无血管及神经损伤的症状出现；术后外固定支架固定6-12个月，平均8个月，所有病例均获随访，随访时间6-18个月，延长区新骨组织形成良好，功能恢复程度为87%。 结论 骨搬移术是治疗高能量胫骨粉碎性骨折术后骨不连有效、安全的方法。

【关键词】 骨不连；骨搬移；外固定支架

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.082 文章编号：1004-7484（2014）-03-1271-02

1 资料和方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 病例来自2008-2――2012-10河南省洛阳正骨医院手外一科。

1.3 对象。

1.4 纳入标准 ①胫腓骨中下段严重粉碎性骨折（AO分型属B、C类骨折）术后。②X线片示胫骨缺损。③骨不连的时间≥6个月，并持续3个月没有任何愈合迹象。④经I期抗生素治疗，感染可控制的。

1.5 排除标准 ①胫腓骨简单骨折（AO分型属A类骨折）。②不符合纳入标准者。③严重心肺功能不全不能耐受手术者。④小腿骨筋膜室综合征患者。⑤合并糖尿病、恶性肿瘤晚期恶液质状态、合并急慢性骨髓炎的患者。

1.6 选择高能量胫骨粉碎性骨折术后骨不连患者8例。男6例，女2例；年龄20-55岁，平均38岁。致伤原因：交通伤5例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例，火器伤1例。受伤至手术时间6-21个月，平均14个月。有1-5次手术史，平均3.1次，植皮术后4例，皮瓣修复术后2例，剩余2例皮肤缺损面积1cm*3.5cm，4cm*6cm，均有I期清创外固定史。骨缺损或肢体短缩3-14cm，平均7.75cm。受伤部位胫骨中段2例、中下段6例。根据小腿局部组织感染性缺损分为Ⅲ型二度分类标准，2例皮肤缺损病例为III型胫骨感染性骨不连[2]。患肢踝关节活动屈伸活动范围≥30°1例，20°-30°4例，20°以下3例。患肢膝关节活动度仅1例轻微受限，余均正常。

1.7 方法

1.7.1 术前准备 入院后，根据病情选择合适的手术时机，术前明确骨端及创面感染情况，有皮肤、软组织感染的患者先控制感染待病情稳定后行骨搬移术。

1.7.2 术后处理

1.7.2.1 术后常规抗生素治疗，静脉应用抗生素2-3周，停药后继续口服抗生素3-8周，对于明显感染者可适当延长治疗时间，并根据细菌培养结果及时调整抗生素种类。我院病人一周后可下地活动，两周拆线后出院，患者可在医生指导下自行调节支架。

1.7.2.2 保持伤口、针孔及周围组织清洁，局部碘伏消毒，术后3天内每天更换敷料，后每两天换药一次，注意钉道皮肤张力，必要时行针道皮肤的切开减张，及时更换渗透辅料截骨伤口污染。2例皮缺损换患者采用美宝疮疡贴覆盖，常规更换辅料至创面愈合。

1.7.2.3 肢体延长一般分为4个阶段 ①撑开牵引阶段：开始于截骨后5d-7d，成人于术后1周开始，儿童于术后4d左右进行。理想的撑开速率是1mm/d，分4次完成，或者0.25ram/6h，儿童在前1周内按1.5mm/d的速度延长，1周后按1mm/d的速度延长。②骨化阶段：在此阶段外固定架应保留至新生骨质骨化有足够支撑强度，其骨化时间多取决于延长的长度。③卸除外固定支架：定期复查X线至新生骨完全桥接，延长部位形成新的骨皮质后应予以拆除外固定架并予支具或石膏再固定4周-6周。④康复阶段：拆除支具或石膏固定后开始行肢体的旋转和伸展等主被动活动，我院病人结合本院特色行中药熏洗，手法按摩等物理治疗，恢复效果满意。

1.7.3 主要观察指标 记录手术时间、观察外固定支架牵引延长情况、伤口愈合情况及等级、平住院时间、骨折愈合情况、患肢踝关节的活动度有无改善等。

2 结 果

2.1 参与者数量分析 8例患者资料齐全，均进入结果分析，按意向性处理分析。

2.2 手术时间及术中出血量 手术时间154-222min，平均186min；术中出血量为150-300mL，平均210mL。

2.3 外固定支架牵引延长情况 在延长过程中，无血管及神经损伤症状出现。术后截骨端骨延长了3-12cm，平均延长了7.5cm。有1例患者截骨端提前愈合而未能达到预期的延长长度。术后Orthofix LRS支架固定6-12个月左右，平均8个月。

2.4 伤口愈合情况及等级 伤口术后3天内每天更换敷料，后每两天换药一次，术后两周拆线，伤口均I期甲级愈合。

2.5 皮肤缺损愈合情况 2例皮缺损患者创面一期甲级愈合，愈合时间15-46天，平均愈合时间30.5天。

2.6 关节功能恢复情况 依据AOFAS踝关节评分法[1]，拆除外固定架后踝关节恢复优2例，良3例，一般3例。

2.7 不良反应 治疗过程中有2例患者出现钉道感染，经加强钉道护理或更换螺钉位置后感染控制。

2.8 骨折愈合情况 所有病例骨搬移区新骨组织形成良好而达到骨性愈合。术后有7例患者双下肢长度基本恢复一致，有1例患者仍2cm左右的肢体短缩存在。

2.9 随访情况 8例患者平均住院时间20d，均获得随访，随访时间6-12个月，平均8个月。

3 讨 论

目前研究认为，骨延长技术的主要问题为端端愈合问题。截骨区的愈合：其与牵引延长速度有直接相关。研究表明截骨端一次性延长0.8-1mm时，骨和周围软组织通过一个长达36h的适应期来延长间隙内形成新骨而并不造成血管神经的损伤。对接点的愈合问题：加强对接点的牢固性，减少愈合时间。现有技术包括加压短缩术使对接点早日接触并加压愈合，联合髓内钉，对接点植骨等。

参考文献

[1] 张群，陶笙，唐佩福，郭义柱，梁向党，梁雨田，陈华.小腿局部组织感染性缺损的临床分型及治疗选择[J].创伤外科杂志，2010，12（4）：297-300.

[2] 胥少汀.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012，10：1586-1587.