骨搬移技术结合扶正逐毒汤治疗胫骨慢性骨髓炎

[摘要]目的 研究一种简单而有效地治疗四肢长骨干慢性骨髓炎的方法。 方法 对3例胫骨慢性骨髓炎的患者，用Orthofix带羟基磷灰石涂层螺钉的单臂双轨外固定支架行骨搬移术，伤口Ⅰ期缝合或开放换药，搬移骨块每天移动1 mm；根据慢性骨髓炎患者后期多数呈气血两虚或肝肾亏虚的特点，运用我院自拟中药方扶正逐瘀汤内服，起到补气血、益肝肾、透毒排脓的作用。 结果 本组3例，病程8～12个月，骨折完全愈合、矿化，伤口愈合良好，局部皮肤柔软，膝、踝关节活动好。 结论 骨搬移技术配合扶正逐瘀汤内服治疗胫骨慢性骨髓炎，疗效满意。

[关键词]慢性骨髓炎；骨搬移技术；中药内服

[中图分类号] R681.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）13-91-02

胫骨慢性骨髓炎多见于胫骨中远端骨折（尤其是开放性骨折）术后，这与局部血运欠佳这个解剖的原因有关系。我院2011年1月～2012年8月收治胫骨慢性骨髓炎3例，用骨搬移技术结合自拟的扶正逐毒汤治疗，全部愈合，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例患者，全部男性；左2例，右1例；年龄25～60岁，平均38岁；交通伤2例，工地压伤1例。均为胫骨中远端粉碎骨折，行骨折复位钢板内固定术后出现皮肤坏死、伤口感染，反复不愈，继而出现骨髓炎；病程2～5年；其中1例皮肤缺损，胫骨外露，另2例没有皮肤缺损，但有窦道形成，反复流脓；X光片、CT片等检查均可见骨折愈合不良，骨髓腔密度不均，出现空洞、死骨形成等骨髓炎特征；其中1例在外院行多次手术，造成骨缺损。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前先将感染创口（或皮肤缺损区）用碘伏消毒后，用纱块包扎、手术贴膜封闭，然后整个患肢一起消毒。根据骨缺损的长度决定在病灶一侧或两侧截骨：在胫骨上端膝关节面下方1 cm处，各间隔2 cm从内侧向外侧水平打入4枚直径为6 mm的羟基磷灰螺钉。在胫骨下端踝关节面上方3 cm处，间隔2 cm从内向外打入2～3枚羟钉，然后将小腿内侧安装Orthofix外固定杆与羟钉固定。在胫骨上端的上、下2枚羟钉中间将胫骨截断。以上操作步骤都需要在无菌条件下进行，最后去掉包扎感染创面的贴膜和纱布，较彻底的切除外露坏死骨和X线光片显示骨髓腔呈空洞状的骨缺损病灶，所有可疑感染的组织都要清除[1]。无皮肤缺损的可直接缝合伤口；皮肤缺损者用碘伏纱块、棉垫包扎，术后开放换药。

1.2.2 术后处理 （1）术后第1天，即根据患者体质，辨证施治，运用扶正逐瘀汤加减口服，维持2～3个月。扶正逐瘀汤方组：北芪15 g，川芎15 g，白芍15 g ，熟地20 g，杜仲15 g，牛膝15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g 薏仁15 g，败酱草15 g 鳖甲10 g，皂角刺10 g，天花粉15 g，甘草5 g。脾胃虚者，加党参15 g，白术15 g；血虚者，加当归15 g，红枣10 g；年老肾虚明显者，去紫花地丁、败酱草，加山萸肉15 g，菟丝子15 g， 泽泻20 g。 上药加水500 mL，先文火、后武火煎至200 mL，每天分2次口服。（2）术后10～12 d开始骨搬移，每天1 mm，分4次完成（Orthofix外固定支架有带刻度的旋钮，每90°一个刻度，转4次就是一圈，即1 mm，患者很容易学会。（3）2例伤口Ⅰ期缝合者，在伤口愈合拆线后即可出院；另1例皮肤缺损者先用碘伏纱块外敷7 d，后改用创面灵（我院自制外用中药水剂）纱块外敷，直至创面闭合。术后常规应用抗生素静滴，5～7 d后改口服，2周后完全停用抗生素，以中药汤剂为主。（4）术后2周即鼓励、指导膝、踝关节功能锻炼（先被动、后主动）；1个月后骨质与羟基磷灰石螺钉已紧密结合，鼓励患者伏拐不负重或轻负重行走锻炼。（5）每月复诊，拍X光片及调整外固定支架。

2 结果

2例Ⅰ期伤口缝合者，于术后2周伤口顺利愈合拆线；1例皮肤缺损者在换药6周后创面闭合，无渗液。2例骨缺损90°，踝关节活动度接近正常，患肢力量恢复好，可去拐自由活动。1例原皮肤缺损者愈合后新生皮肤柔软，无硬化瘢痕出现，比植皮效果好。

3 讨论

胫骨因其解剖结构的特殊性，骨折后发展成为慢性骨髓炎是其后期常见并发症，常发生在胫骨中下段，多见于开放性骨折、严重多发性损伤及早期处理不当。常伴有局部软组织瘢痕或缺损、骨端死骨形成及骨缺损、关节功能障碍及肢体短缩。传统治疗方法是经反复多次手术将病灶清除，加上植皮或皮瓣转移术，几个月后植骨以促进骨端愈合[2]。其治疗周期长，后期肢体不等长、再感染及骨不连发生率高， 给患者带来极大痛苦。

本组应用骨搬移的方法，切除骨髓炎病灶，在其近段或远端的健侧截骨，利用外固定支架上的滑杆，把有活性的骨段向病灶移动（每天1 mm），运用“张应力”和“压应力”的原理，增加“时间”这个变量，修复病灶。其原理是逐渐移动被截断的游离骨块，骨块在一种牵拉和压缩状态下将缺损部修复，最后骨块与骨端合拢愈合。骨延长时，由于张力的效应，延长部的中央纤维细胞形成胶原纤维呈伸展平行排列，进一步形成成骨细胞、类骨组织，呈平行柱状，最后成为骨小梁。这是“张力牵拉法则”（low of tension-stress）[3]。正常情况下骨的骨形态发生蛋白（BMP）含量很少，骨折后形成骨缺损后明显增加，骨形态发生蛋白主要来自骨端坏死后的释放（由成骨细胞分泌）。这种现象称为“引导性骨再生” [3]。

本组所用单臂双轨带滑动杆外固定支架，其设计原理来源于Ilizarov支架。两者相比，Ilizarov支架设计经典，真正实现了三维立体矫形固定，有利于骨愈合。但是Ilizarov外固定器存在的最大问题就是组件太多、操作烦复，并且对医生的医疗技术和临床经验有较高的要术；而且架子太大，很占空间，给患者带来很多不便（如股骨外固定架甚至连睡觉都很麻烦）[3]。而本组所用的Orthofix带羟钉的单臂双轨外固定支架，大小与普通外固定架接近，外形轻便，操作简单，所占空间小，佩带相对舒适，患者比较容易接受；其调节螺丝也简单明了，患者很容易学会。

外固定架常见并发症是钉道感染，主要是由于螺钉松动、患者钉道反应等所致钉口感染、钉道感染、骨吸收、甚至逆行感染[4]。本组所用的螺钉是羟基磷灰石螺钉，能与骨质紧密结合（经过一定时间后就会非常牢靠），不会像普通螺钉那样产生松动，从而减少钉道感染的发生（本组3例无一例出现钉道并发症） 。

慢性骨髓炎患者后期多数呈气血两虚或肝肾亏虚的体质，我们针对这一特点，自拟中药方扶正逐毒汤，方中北芪、川芎、白芍、熟地补益气血，熟地、杜仲、牛膝、龙骨、牡蛎、补肾壮骨强筋，薏仁、败酱草、鳖甲、皂角刺、天花粉是透毒排脓佳品。全方共奏补气血、益肝肾、透毒排脓的功效，在进行骨搬移手术的术前、术后，根据患者的体质辩证施治，煎成汤剂给患者口服，达到刺激骨细胞生长、加速微循环的建立的作用。中西结合、内外兼治，达到缩短疗程，有效治疗慢性骨髓炎的目的。如果说骨搬移技术是治疗胫骨慢性骨髓炎的有效工具，扶正逐毒汤就是这一工具的强力助推剂。

关于健侧截骨，经典的方法是：确定截骨线后，垂直截骨线切开骨膜2～3 cm，然后向两边剥开骨膜，在骨膜内用线锯沿截骨线截开；但也有一些国外专家用细钻头截骨，成“十”字交叉钻孔，然后用骨膜剥离器轻轻撬开骨折端，再上紧外固定架螺丝加压。前者强调保留完整的骨膜，后者则操作简单，没有刻意去保护骨膜，但两者最终都取得较佳效果。两者相同的是都是等待10～12 d后才开始骨搬移，这是“待机期”，目的是让两骨断端之间产生足够多的彼此相连的骨纤维，形成“藕断丝连”的状态[3]，这样开始骨搬移后，延长部就会形成大量具有高度活性的胶原纤维（以后会逐渐成熟，生长成为类骨组织、骨小梁）。

关于皮肤缺损的病例，很多人认为须先行创面封闭，进行植皮、皮瓣转移等手术，再行骨搬移[5-6]。其实对于骨搬移技术来说，这个步骤是多余的，因为骨搬移的过程中，软组织的修复和骨头的修复是同时进行的，甚至软组织的修复比骨修复还要快。如本组病例中，有1例皮肤缺损达5 cm×8 cm，未做任何软组织覆盖的手术，只在早期开放换药，在6周后创面全部封闭；在骨端接触之前，创面全部覆盖新生皮肤，质地柔软，效果不亚于皮瓣转移，优于植皮，这就是骨搬移技术的魅力所在。

由于本组研究开展时间较短，病例较少，数据支持不够充分，尚有待进一步完善。

[参考文献]

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[3] 曲龙.骨搬移治疗骨缺损与骨不连 Ilizarov技术的临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2009：14-16，108-109.

[4] 陈辉，王爱民，沈岳，等.外固定支架骨搬移技术对严重下肢感染骨缺损的治疗[J].重庆医学，2008，37（17）：1962-1963.

[5] 王晓勇，张忠荣，邓天琼，等.应用皮瓣、骨搬移技术治疗感染性胫骨骨折不愈合[J].西南国防医药，2009，19（7）：715-716.

[6] 沈立锋，郭峭峰，张展，等.带蒂皮瓣结合骨搬移技术一期治疗下肢感染性大段骨缺损[C]//中华医学会第10届全国显微外科学术会议论文汇集.北京：中华医学会，2013：197-198.

（收稿日期：2013-05-20）