可吸收螺钉内固定治疗距骨骨折23例体会

【摘要】目的探讨可吸引螺钉治疗距骨颈骨折的疗效。方法采用前外侧入路可吸收螺钉内固定治疗距骨颈骨折23例, 术后短腿石膏托外固定,早锻炼晚负重, 并根据X线片骨折愈合情况选择下肢负重时间。 结果23例均获得随访, 时间6个月~8年。根据Hawkins疗效标准及术后并发症情况进行评估:优11例(47.8% ), 良8例(37.7% ), 可3例(13.1% ), 差1例(4.4% ), 优良率为82.6%。发生距骨缺血性坏死2例, 创伤性关节炎2例,无畸形愈合及骨折不愈合发生。 结论选择恰当的手术时机、切开复位、吸收螺钉内固定治疗距骨颈骨折,并早期进行功能康复锻炼,可获得较好的临床疗效。

【关键词】距骨骨折可吸收螺钉骨折固定术

中国图分类号:R683 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-103-02

距骨骨折是临床较为少见的一类骨折类型,是足严重损伤之一。其发生率占全身骨折的0.3%,占部损伤的3.4%。而大多数严重的距骨骨折都涉及骨颈。距骨颈骨折占距骨骨折的50%～80%, 是最常见的距骨骨损伤[1]。随着交通事故和建筑坠落伤的增多, 距骨骨折临床逐渐多见。由于距骨关节面涉及血供复杂等解剖特点, 使距骨骨折后临床处理困难, 治疗不当易造成距骨缺血坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良以及骨不连等并发症,导致功能恢复不佳,严重影响踝节功能。2002年1月至2009年9月我院采用经外踝前外侧截骨入路可吸收螺钉内固定治疗距骨颈骨折23例, 得了满意的疗效, 现介绍如下。

1材料与方法

1.1病例资料本组23例,男14例,女9例;年龄21 ~47岁,平均36岁。受伤原因:车祸伤10例,高处坠落伤7例,压砸伤6例,行走时扭伤2例。开放性损伤4例,闭合性19例。按awkin[2]。分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型13例,Ⅲ型7例,Ⅳ1例。伤至手术时间2 h~6 d,平均3.1 d。

1.2手术方法23例距骨颈骨折脱位则行切开复位可吸收螺钉固定术。采用连续硬膜外麻醉,开放性创口予以彻底清创,取原开放创口延长或踝关节前外侧切口,暴露骨折端,清除骨折端内软组织。解剖复位后用2枚克氏针从距骨头入经颈部进入距骨体, C形臂X线机下透视见骨折端及克针位置理想后予用1~2枚可吸收螺钉(直径3.5mm或4.5mm,长度50~70mm不等)。由前向后固定距骨颈, 埋钉器掩埋螺钉帽。冲洗后逐层缝合。术后短腿石膏托外固定, 早锻炼晚负重, 并根据X线片骨折愈合情况选择下肢负重时间。通常情况下6~8周后拆除石膏托,摄X线片观察骨折愈合情况, 若骨折线清晰, 骨折未愈合, 继续石膏托固定2~4周, 若骨折线模糊, 骨折愈合后患肢不负重行主、被动踝关节活动,同时应用活血通络、松筋止痛中药外洗。若骨折线消失, 可恢复日常活动。

2结果

本组23例均获随访,时间6个月~8年,平均5.6年。无距骨坏死病例发生,其中2例术后6个月拍片提示骨折端密度增高,延缓负重行走, 3~6个月后复查X线片示骨密度正常。疗效根据Kenwright等[3] 4级分类法评定:优,伤足无不适,除融合关节外,踝关节及距骨周围关节活动范围达到正常的90%,X线片正常,关节融合者应具有无痛稳定步态;良,在激烈运动或崎岖不平地面行走时有轻微症状,活动度达正常的50% ~90%,X线片可见轻度退行性改变;可,中等活动时引起疼痛,活动度为正常的25% ~50%, X线片可见中度退行性改变;差,经常疼痛不适,活动度不到正常的25%, X线片可见显著退变。如临床表现与X线所见不相等,则以临床为主要评定依据。本组优14例,良5例,可4例,优良率82.6% (19/23)。

3讨论

3.1手术时机选择

距骨颈骨折脱位属于高能量损伤,是距骨的一种严重损伤。距骨表面无肌肉附着, 75%为软骨覆盖,血供主要由胫前动脉、胫后动脉、腓动脉的许多细小分支所供应,主要血供由胫前动脉的足背动脉分支自头或颈部进入,在发生骨折脱位后距骨体外的血管几乎完全受损,由于距骨的血液供应系统遭到破坏,骨折后距骨体容易发生缺血坏死,预防距骨体缺血坏死,根本方法是早期手术和坚固可靠的内固定。许多作者主张早期手术复位,最好结果取决于早期(几小时内)和良好的复位[4]。笔者认为手术最好在发生骨折脱位后6 h之内行,如超过6 h,可在消肿药物应用1周左右后进行手术,手时间延迟会给骨折复位造成困难,并且增加无菌性坏死的可能性。我们的体会是开放性骨折必须迅速、充分清创并一期复位固定。闭合性骨折视其具体情况,尽量在伤后24小时以内手术。如局部组织肿胀严重,伤后5~6d待软组织肿胀消退后进行择期手术。本组1例,在伤后3d手术,术后出现局部皮肤部分坏死,经植皮、皮瓣转移后恢复良好,本组无距骨坏死发生。

3.2可吸收螺钉内固定的优点

3.2.1..可吸收材料具有既能可靠固定、又不影响关节面, 不用二次取出的优点。生物可吸收材料是近年来发展比较成熟的人工合成有机材料, 其最终降解为二氧化碳和水, 它的生物相容性好, 没有不良反应, 初始强度与骨皮质的强度相当, 在体内机械强度维持的时间达到3~12个月, 完全符合距骨骨折愈合需要, 可吸收内固定物在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上, 有利于骨折的愈合。因为距骨骨折为关节内骨折,手术当中应注意骨折的良好复位, 可吸收螺钉应埋于关节面以下, 保持关节面的光滑。可吸收螺钉比普通螺钉更为安全方便, 对软骨的创伤较小, 吸收后可变为纤维软骨, 减少了创伤性关节炎的发生率。

3.2.2..内固定材料可以吸收,不需二次手术:距骨骨折为关节内骨折,如以金属内置物固定,则有异物刺激和腐蚀作用,容易造成关节面损害,并且因其位置深在,二次取出困难,对关节再次损伤较大。研究表明:自身增强型聚丙交酯(SR-PLLA)强度可保持半年至1年,有良好的生物相容性,无任何毒性反应,体内2～3年完全吸收 ,可吸收材料在体内会逐渐降解发生渗漏, 导致拉力强度不够,易导致骨折移位,故我们术后采用石膏固定,早期行非负重功能锻炼,待骨折完全愈合后才能行下地负重功能锻炼,防止骨折移位及骨不连,本组未发现螺钉断裂、松动而引起骨折再移位现象。

3.3..术后功能康复锻炼

术后石膏固定去除后在专业康复理疗师的指导下,配合中药熏洗进行功能康复锻炼。康复锻炼在保证骨折安全的前提下循序渐进,防止因锻炼而出现的再骨折。本组所有病例均早期进行功能康复锻炼,无1例因出现瘢痕粘连及跟腱挛缩而致踝关节僵硬。

参考文献

[1]许晓倩,张秋林,王根秋.距骨颈骨折治疗的研究进展.中国矫形外科杂志,2004,12(3,4):288-290.

[2] 黄昌林,崔华明 ,等.距骨骨折脱位手术入路的解剖研究与临床应用[J].中华骨科杂志,1994,12(12):736.

[3] 邵云潮,张光健,周建平,等.距骨的血液供应及其临床意义[J].中华骨科杂志,1997,17(7):457.

[4]吴富章,卜海富,蔡靖宇,等.复杂距骨骨折脱位的手术策略[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(5): 385-387.

[5]贾峰泉,孟庆军,刘升华,等.通过内踝截骨入路治疗距骨骨折合并距骨体旋转脱位.中华骨科杂志,1996,16(4):220.