腹腔镜辅助下阴式子宫切除术临床分析

[中图分类号]R713　[文献标识码]A　[文章编号]1005－0019(2009)9－0042－02

[摘要]目的：通过对200例患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)分析，进一步探讨LAVH的适应证、手术要点及临床应用价值。方法：选取2003年2月至2007年2月园各种良性妇科疾病而需行子宫全切除术的患者共200例，采用LAVH术式。患者平均年龄50岁(38～62岁)，其中子宫正常大小者35例，子宫增大小于孕12周106例，大于孕12周小于孕14周者59例。其中有下腹手术史者18例。结果：200例行LAVH中，5例中转开腹手术，中转率2.5％。平均手术时间195分钟(150～240分钟)，出血量约250～350ml。平均住院日为7天。结论：LAVH拓宽了阴式子宫切除的适应证，可避免开腹、减少手术创伤。

[关键词]腹腔镜；子宫切除术；阴道式

近20年来，腹腔镜手术的发展已成为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术，可见腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。现将我院2003年2月至2007年2月行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的200例患者的手术和术后情况报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组200例患者，平均年龄50岁(38～62岁)，均已婚已育，有下腹部手术史者18例。手术指征：功血35例，子宫肌瘤112例，子宫腺肌病53例。妇科检查其中子宫正常大小者35例，子宫增大小于孕12周106例，大于孕12周小于孕14周者59例。所有病例术前均行常规B超及宫颈刮片细胞学检查，功血病人常规诊断性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。

1.2　手术方法

1.2.1　手术设备：德国WOLF及STROZ公司生产的仪器和设备，包括由腹腔镜、高清淅度摄像监测系统、二氧化碳(COz)气腹机、电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀、切割缝合器、举宫器等手术器械。

1.2.2　麻醉方法：全部病例实施气管插管全麻术

1.2.3　手术方法：术前准备同开腹手术。术前排空膀胱，患者取膀胱截石位。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹，用10mm套管针(Trocar)穿刺置人腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜下子宫切除术。决定手术后，经宫颈置人举宫器以摆动子宫，在下腹部两侧放人两个5mm穿刺套管，经套管放入手术器械，即可开始手术。依次双极加单极电凝电切左侧圆韧带、左输卵管峡部和左卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者)；继之电凝电切右圆韧带、右输卵管峡部和右卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者)；打开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织；打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水分离法分离膀胱至宫颈外口下1cm水平，盆腔粘连严重、组织较硬时，应注意避免分离时损伤膀胱；阴道前穹窿顶入纱垫，镜下切开前穹窿3cm，转为阴道操作：沿宫颈前壁切口向后切开穹窿粘膜一周，向后推开直肠，寻找直肠腹膜反折，剪开扩大腹膜。依次对称钳夹左骶主韧带、右骶主韧带、切断缝扎远端。钳夹左子宫动静脉、右子宫动静脉，切断缝扎远端2次。阴道取出子宫，若子宫大于孕2个半月、取出全子宫有困难时，可剖开子宫取出或剔除肌瘤后取出。间断关闭盆底腹膜。1／0号肠线连续缝合阴道粘膜。阴道压迫凡士林纱卷一个。最后腹腔再次充气作盆腔检查，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。

2　结果

200例中，全子宫加双侧附件切除36例，全子宫加一侧附件切除56例，全子宫切除108例。平均手术时间195分钟(150～240分钟)。全组病例中，有5例因盆腔粘连严重，在腹腔镜下无法操作中转开腹，中转率2.5％。出血量约250～350ml，无需输血。本组术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤。无术后并发症，无死亡；术后24小时拔除尿管后即可下床活动；术后8小时进食；切口均为Ⅱ／甲愈合。平均住院日为7天。常规随访3个月，所有病例阴道残端均愈合良好，有2例术后1周内阴道分泌物带红色血丝，口服止血药自愈。

3　讨论

子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位。近十几年，随着内镜技术的发展，出现了腹腔镜辅助阴式子宫切除术，因其符合微创原则，而备受妇产科医生的关注。

3.1　选择合适病例：腹腔镜全子宫切除的指征一般同开腹手术，包括异常子宫出血、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、附件肿瘤、常规阴式子宫切除困难者、既往有下腹手术史、炎症粘连者。手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，腹腔镜手术因受操作孔的数量、腹腔内空间、子宫大小、盆腔粘连程度等情况的影响而受到限制，故在选择病例中除常规了解心肺肝肾功能以外，一定了解子宫的活动度，子宫应无严重粘连且活动度较好，尤其对有盆腔手术史及慢性盆腔疼痛患者，如果感到子宫活动度欠佳，特别感到子宫后壁与肠管粘连，固定不动则属于手术禁忌证。其次对于子宫大小的考虑，若子宫太大，术时难以暴露清楚手术视野，操作困难及子宫自阴道取出困难，则延长了手术时间，这部分患者仍以腹式手术完成子宫切除为宜。我们体会在行LAVH时，不宜选择子宫大于孕14周的患者。

3.2　腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)的优点：腹腔镜手术的优越性在于手术对患者的损伤小，术后患者无切肤之痛，术后病率低，患者恢复快，住院时间短等。腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)能使90％的患者避免开腹手术。一般认为正常位置的子宫经阴式切除时往往在处理圆韧带和附件时因位置较高操作困难，若借助腹腔镜操作，可使需经腹子宫切除转为镜下切除避免了开腹手术。该术式在腹腔镜下处理韧带和切除附件肿瘤、分解粘连、处理子宫血管，为阴道手术创造了有利条件。本组行腹腔镜辅助阴式子宫切除患者术后恢复快，下床活动时间早，无术后腹痛，无术后并发症发生，术后感染率低，切口均为Ⅱ／甲愈合，充分体现了腹腔镜手术的优越性。

3.3　术中注意事项：术中只要盆腔粘连不太严重，经分解粘连后都能顺利完成手术。但对于盆腔脏器严重粘连、解剖关系不清楚，不宜作腹腔镜手术者，应及时中转开腹，减少并发症的发生。Nezhat等认为，损伤性并发症的出现，如严重危及患者生命，应立即改行开腹手术。本组中就有5例因盆腔粘连严重，为避免造成输尿管以及肠管损伤，在腹腔镜下无法操作而中转开腹，手术也很顺利。子宫动静脉及其以下部位的手术操作，可选择阴道或腹腔镜下进行，不需强求一致，应以疗效好、操作容易、安全为原则。我们的体会是，对子宫动静脉及以下部位的处理，经阴式手术较为安全，经阴式松解膀胱宫颈韧带后，输尿管随之上移，可以避免结扎子宫动静脉时误伤输尿管。由于腹腔镜手术不象开腹手术，可先用止血钳钳夹组织，切断后再缝合止血。镜下手术必须在切断组织和血管前使血管闭塞，在不会发生出血的情况下将组织切断，一旦发生出血，腹腔镜下止血将是困难而繁琐的工作。所以，腹腔镜子宫切除术对于许多医生来说还是一个比较困难的手术，但在一个操作熟练的医生，其手术效果已能够达到开腹的手术水平，因此，它是妇科腔镜手术的一个重要发展方向，也是子宫切除的一个新的手术模式。