腹腔镜胆囊切除术胆囊床下肝管损伤10例处理体会

摘要目的:探讨LC术中胆囊床下肝管损伤的预防及治疗方法。方法:对10例LC术中胆囊床下肝管损伤患者的临床资料作回顾性分析。结果:10例均术中中转开腹,术后3例发生胆瘘,其中2例在引流5天内胆瘘停止。其中1例为术后6天才发生胆瘘,再次开腹手术引流4周后胆瘘停止。单枝胆囊床下肝管9例,2枝1例。结论:LC术中在剥离胆囊床时要特别留意有无异常管道,胆囊切除后在胆囊床及肝门部放置白纱布以便发现不明显的胆瘘,胆囊取出后应常规检查胆囊标本有无除胆囊管及血管外的异常管道。术中发现异常应中转开腹。

关键词腹腔镜胆囊切除术胆囊床下肝管损伤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.036

资料与方法

2006年1月～2009年1月收治发生胆囊床下肝管损伤患者10例,男3例,女7例;年龄30～56岁,平均42岁;因胆囊结石伴急性胆囊炎2例,伴慢性胆囊炎7例,体检发现胆囊结石要求手术1例。直径约1mm的胆囊床下肝管6例,直径约2mm者4例;单枝9例,2枝1例。

治疗方法:10例均中转开腹行胆囊床下肝管残端结扎、缝合胆囊床、放置腹腔引流管。术后3例发生胆瘘,均为胆囊结石并慢性胆囊炎患者。其中2例术后2～3小时即有胆瘘,第2天减少,第5天停止。其中1例术后3天引流管内均无胆汁即给予拔除,术后6天发生腹痛、腹胀、发热,体检出现弥漫性腹膜炎体征,B超提示腹腔积液,右下腹腹穿抽出胆汁。考虑为“胆瘘”。急诊行剖腹探查术,术中见原胆囊床下肝管残端结扎线脱落,胆囊床下肝管直径约2mm,有胆汁溢出,术中行胆道造影证实左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管残端均无胆瘘,给予放置腹

腔引流管,冲洗腹腔后结束手术。术后引流胆汁最多达340ml,但患者一般情况一直平稳,3周后胆汁逐渐减少,4周时停止,夹管1周后拔除引流管。

结果

10例均治愈出院,随访半年,无发热、黄疸、上腹疼痛等症状,B超检查无肝内外胆管扩张及胆囊床积液,肝功能正常。

讨论

黄志强[1]认为医源性胆道损伤不是一个单纯的技术问题,而与外科医生的心理素质有密切关系。许多年轻医生认为腹腔镜胆囊切除最安全有效,对其潜在危险认识不足,手术中只注意calot三角区的解剖,对胆道手术后胆瘘的发生原因认识不足。席广君等[2]报道28例胆道手术后胆瘘,其中有15例为胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤。可见胆囊床毛细胆管或细小副肝管损伤是胆道术后胆瘘的主要原因之一。

LC术中异常发现是LC中转开腹手术的危险因素之一[3],所以发现有胆囊床下肝管损伤时应及时中转开腹。适时中转不是LC的失败,而是针对不同情况采用不同的处理方式,目的是安全的完成手术。一般胆囊床下肝管损伤所致的胆瘘引流4～7天后胆瘘会逐渐的减少以至愈合[3]。本组1例中转术后6天再发生胆瘘,胆汁引流量大,考虑与胆囊床下肝管较粗大(直径约2mm)、引流面积广泛(插管造影约占2个肝段)有关。胆囊床肝管结扎后张力高致使结扎线脱落,造成胆瘘。但引流后仍痊愈,无胆瘘术后远期并发症。但患者经历2次手术,住院时间较长,易发生医患纠纷,所以要吸取教训。中转开腹术后若发现胆囊床下肝管较小则行胆囊床下肝管残端结扎、缝合胆囊床、放置腹腔引流管,若较大(>2mm)则直接将引流管插入胆囊床下肝管,就近另置腹腔引流管。术后应妥善放置引流管,虽不能防止胆瘘发生,但可以及时发现胆瘘,并早期有效引流,部分患者可免于再次手术。对术中发现较粗大的胆囊床下肝管,术中应插管行逆行造影,了解引流面积及与左右肝管的关系。若引流面积大,则不应结扎,直接插管引流。

参考文献

1黄志强.胆道损伤:肝胆外科永久的议题.全国肝胆胰脾手术并发症防治学术研讨会资料汇编.大连,2000:15-18.

2席广君,阎峻.胆道手术后胆瘘的原因分析及治疗.中国实用外科杂志,2005,25(3):162-163.

3周振旭,蔡秀军,陈继达.等.腹腔镜胆囊切除术转开腹手术的危险因素分析.中国实用外科杂志,2005,25(8):487-489.