经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的应用研究

摘 要 目的：探讨经皮激光椎间盘减压术治疗早中期腰椎间盘突出症的方法及影响治疗效果的因素。方法：经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症12例，在C型臂机监测下穿刺病变椎间盘，穿刺成功后，连接光纤（600μm）。总能量控制在400～800J/椎间隙。结果：椎间盘1次穿刺成功率100%，优良率91.7%，无明显并发症。结论：经皮激光椎间盘减压术是治疗腰椎间盘突出症的一种安全有效的微创手术。

关键词 经皮激光椎间盘减压术 腰椎 椎间盘突出症 激光

资料与方法

2004年7月～2006年7月腰椎间盘突出症12例，男8例，女4例；年龄37～68岁，平均47.5岁；病史3~20年；其中，单侧L4～5突出3例，膨出2例，单侧L5～S1突出1例，膨出1例，有4例为L4～5，L5～S1，2个椎间盘病变。以上患者都有较典型的腰腿痛症状，并经CT证实。

经皮激光髓核气化减压术适应证：①有明确的腰腿痛病史，并以下肢痛为主；②神经体征明确；③下肢直腿抬高受限，足趾背伸肌力下降；④脊柱侧弯时，椎旁压痛及放射痛，臀部压痛，小腿或足部麻木或感觉减退等；⑤影像学显示：椎间盘突出或膨出；⑥正规非手术治疗6周以上无效；⑦排除其他导致腰腿痛的疾病。手术禁忌证：①已有开放手术指针；②脊柱明显骨性畸形；③穿刺途径有感染灶；④高龄且有严重出血倾向者。

手术方法：采用日本生产的Nd:YAG激光(波长1064nm)治疗系统，患者健侧卧位，腰下垫枕，常规消毒铺巾，后正中线8～10cm为穿刺点，在C形臂X光机引导下，用骨圆针定位平行于间隙，局麻后用18G，15cm穿刺针穿刺，与冠状面夹角40°，L5～S1间隙，与髋脊平面向下倾斜30°～45°（冠状面45°～60°，与矢状面成35°～45°），穿刺针达纤维环有阻力，进入纤维环时有砂烁感，将穿刺针定位于前后位椎间隙中央，侧位在间隙中后2/5交界出。

穿刺成功后，连接光纤（600μm）。调好释能模式，根据不同患者功率调整在15～18W脉冲，持续与间隔各为1.0秒，总能量控制在1500～5000J，拔除穿刺针针芯，置入光纤用线标记深度，使其露出针尖3～5mm。

汽化过程中针尾有轻烟冒出，并有焦糊臭，有的患者诉腰痛或腹痛，或出现腰腿放射痛，应随时观察患者反应。汽化200～500J，暂停数分钟，负压抽吸，调整针的深度，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感，患者症状减轻，直腿抬高试验改善，可停止汽化。拔出激光导丝，注入曲安奈德20mg+2%利多卡因2.5ml，放出汽化产生的气体，用创可贴覆盖穿刺点。

术后卧床1～2周，常规给予抗生素，预防感染，并给予甘露醇、地塞米松、抗炎药物减轻烧伤反应，2周后加强腰背肌锻炼与直腿抬高训练，3～6周内控制活动量。

术后处理：术后给予口服抗生素预防感染，卧床3～5天，然后腰围保护下床活动，功能锻炼，避免剧烈活动，特别是腰部剧烈活动。

疗效判断（依据改良的Macnab疗效评价标准[1]）：①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；②良：偶有疼痛，能做轻工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：有神经受压表现，需手术治疗。

结 果

2年共开展12例，按Macnad分级：治愈8例，占66.7%，明显好转2例，占16.7%，好转1例，占8.3%，无效1例，占8.3%，总有效率占91.7%。本组无1例发生穿刺损伤，热聚损伤及椎间隙感染等并发症，随访半年，无复发。

讨 论

经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术的原理：激光热量可使髓核汽化，形成空洞，使间盘内压力降低、突出的椎间盘组织回缩，从而减轻或解除神经的受压，缓解症状。这一解说被多数学者所认同[1，2]。

而临床观察中发现并非所有突出的椎间盘组织都能回缩，但神经根受压症状得以改善或消失。

Kambin等[3]对10例病人的腰椎间盘压力进行测量，发现经被激光汽化椎间盘减压术后椎间盘的内压由术前的20.07 kPa降到术后2.58 kPa。齐强等[4]的试验研究也证实髓核汽化后，能引起椎间盘内压力明显减低。

当椎间盘内压力减低后，具有弹性的纤维环向中心回缩，神经根的压迫得以缓解，从而达到减轻或回缩的目的。若椎间盘退变严重，纤维环失去弹性，不能回缩或回缩幅度小，均影响疗效。

本组疗效可和差的病人多与年龄大、椎间盘退变严重、纤维环失去弹性有关。所以，术前如何判断纤维环弹性好坏，是一个亟待解决的问题。

经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术的优点：①1次穿刺到位，减少神经、血管、肠管损伤的机会。②采用局麻操作简单、创伤小、痛苦少、手术时间短、激光能量可控制、安全性大、恢复快、住院时间短、医疗费用低，患者易于接受，保持了椎管的完整性或椎体的相对稳定性。③降低创面细菌性椎间盘炎的发生率，有利于进一步降低椎间盘压力，避免过敏反应和神经根、脊髓的损害。

参考文献

1 Macnab I.Negative disc exploration: An analysis of the cause of nerve-root involvement in sixty eight patients.J Bone Joint Surg (Am),1971,53(5):891-903

2 Choy DSJ,Ascher PW,Saddekni S,et a1.Percutaneous laserdisc decompression: a new therapeutic modality.Spine，1992，17（8）：949-95

3 董生．经皮激光椎间盘减压术的进展.国外医学・临床放射学分册，1999，22(5)：270-272

4 齐强，党耕町，蔡钦林，等．经皮激光汽化椎间盘减压术的实验研究.中华外科杂志，1993，31(6)：407-410