以关节炎为首发表现的强直性脊柱炎的临床特征

摘 要 目的：提高对强直性脊柱炎(AS)脊柱外表现的认识。方法：回顾性分析了80例门诊确诊为AS的脊柱外表现。结果：AS除了脊柱病变外，还有心、眼、肾、神经、肌肉及全身表现。以外周关节表现为主是AS误诊的主要原因。肾脏、肺、髋关节受累可能提示预后不良。结论：临床对AS的脊柱外表现应予重视。

关键词 强直性脊柱炎 脊柱外

资料与方法

一般资料：我院2002年~2005年风湿科收治80例AS患者，男∶女=20∶1。其中以外周关节受累为首发症状者50例，男48例，女2例；男∶女=24∶1；发病年龄14~35岁：而以中轴关节为首发症状者发病年龄25~65岁，9例幼年发病型(

本组患者诊断均满足1984年修订的强直性脊柱炎纽约诊断标准[1]。

首发症状；以外周关节受累为首发症状的50例AS患者，占62．5％。在首发关节中，膝关节占44％(22例)，髋关节占36％(18例)，踝关节占14％(7例)，跖趾关节占2％(1例)，肘关节占2％(1例)，胸锁关节占2％(1例)。发病至累及中轴关节时间2个月~3年，平均1．32年。

累及关节频率：骶髂关节100％(50例)，膝关节76％(38例)，髋关节60％(30例)，踝关节占40％(20例)，肩关节受累占24％(12例)。40％(20例)患者关节受累数≤4个，52％(26例)患者关节受累数≤10个，8％(4例)有10个以上关节受累。

脊柱外表现：发热等全身症状发生率在外周关节首发症者中占28％(14例)，而以中轴关节首发症者发热发生率11％(4例)，无统计学以意义(P>0．05)。肌腱端炎18％(9例)，心脏合并症4％(2例)，肾脏2％(1例)：出现无症状镜下血尿，肾功能正常，双肾及泌尿系B超未见异常。肺2％(1例)：有低热、咳嗽、咳痰，胸片示右肺结核。前列腺12％(6例)：有慢性前列腺炎。眼28%(14例)：眼科检查发现虹膜睫状体炎。神经肌肉：部分患者有不同程度的大腿疼痛，肌肉萎缩，误诊为坐骨神经痛者16％(8例)。

外周关节首发症ESR均值78．57±19．62，而中轴关节首发症者EsR均值67．28±31．57(P>0．05)。RF均阴性。

院外误诊率高达84％，误诊病种依次为类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风、感染性关节炎、腰肌劳损、坐骨神经痛。6例在外院长期或间断服用糖皮质激素。

本组病例应用强脊炎1号或强脊炎2号(自拟方)和／或非甾体抗炎药和／或柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤治疗，好转率99％。

讨 论

强直性脊柱炎(AS)的诊断主要依据病史和体格检查，最后根据是否有明确的放射学骶髂关节炎进行确诊。本组患者均有肯定的放射学骶髂关节炎，符合1984年修订的强直性脊柱炎纽约诊断标准[1]，可确诊为AS。

本病是以中轴关节受累为主的慢性进行性病变，病理学上以韧带附着点炎为特征。上行性炎性下腰痛是多数病例的早期临床表现[2],此类患者一般不难诊断为AS。本组AS患者有62．5％出现外周关节病变，并且以外周关节受累为首发症状，数年后才出现腰背痛。这类患者可能被误诊为其他风湿病，如类风湿关节炎、痛风等，应注意鉴别。直至出现典型的放射性骶髂关节炎时方诊断为AS。其间患者常辗转多家医院未能确诊，花去大量医疗费用并导致身心负担。尚需注意的是，个别患者骶髂关节病变的起病呈无症状，而后在某种诱因下病情活动，以外周关节或关节外表现为首发症状。本组1例患者以发热20天为首发症状，继之出现右膝关节肿痛，渐累及骶髂关节，按诊疗常规行骨盆X线平片及骶髂关节CT检查，X线平片未见明显异常，但CT已是II级骶髂关节病变。而既往病史中无腰痛症状。因此笔者认为，临床上高度可疑血清阴性脊柱关节病者，即使没有腰痛症状仍应拍摄骨盆影像学检查，尤其是CT检查，以防漏诊。总之，早期正确认识以外周关节受累为首发症的AS的临床特点，具有重要的临床实用价值及社会效益。

本组病例特点显示，以外周关节受累为首发症状的AS起病往往较急，发热等全身症状发生率偏高，外周受累关节红肿痛多较显著，以外周关节起病者占62．5％，高于文献报道。少数患者表现为肌腱端炎，韧带附着点炎属未分化的血清阴性脊柱关节病(uSpA)，数年后发展为典型的AS。外周关节受累的以膝关节、髋关节及踝关节居多，且常不对称。AS外周关节表现中应予蘑视的是髋关节受累。髋关节破坏是致残的主要原因，是影响AS预后的主要原因。因此，早期诊治对防治AS的致残有重要意义。

AS最常见的心脏表现为主动脉瓣关闭不全和心脏传导障碍，AS心脏受累在年龄大，病程长。外周关节症状明显的患者中多见，其发病率为1%~30％．本组2例出现心脏受累，占4％，是传导阻滞及少见的二尖瓣瓣关闭不全，AS大多数心脏损害较轻，不需特殊处理。

AS的肾脏异常较常见，Vilar[3]等报道可高达35％，其肾损害包括非甾体类抗炎药引起的肾损害、肾小球肾炎等，本组AS患者有1例出现肾损害．因此有必要对每个AS患者进行尿常规和肾功能的检验。

AS可出现肺纤维化，囊性变及空洞形成。本组AS患者有1例出现肺结核，导致肺功能受损。

AS患者慢性前列腺炎较正常人群多见，泌尿生殖系统感染可能与AS发病有关。本组50例男性患者6例有慢性前列腺炎，比Langeu[4]报道结果多，因此，对于慢性前列腺炎患者应想到AS的可能，及时做骶髂关节和脊柱的X线检查。

AS的眼征主要是前葡萄膜炎，属非肉芽肿，可累及单眼或双眼，其特征是复发率高，每次发作4~8周，一般无后遗症。本组14例忠者眼科检查发现虹膜睫状体炎。国内董绎等对104例前葡萄膜炎病因分析的结果表明，AS所致者最常见,占11．5％。因此临床上对原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的复发性前葡萄膜炎应考虑AS的可能性。

AS的神经系统合并症主要是慢性蛛网膜炎形成蛛网膜憩室，压迫脊髓圆锥和马尾神经，本组有8例出现大腿疼痛、肌肉萎缩，误诊为坐骨神经痛。

本组外周关节受累为首发症的AS患者平均年龄有较小的趋势，但统计学上无显著性差异，有待更大规模标本统计分析进一步探讨。本组幼年发病者JAS 9例中外周关节首发症者占88．89％，与文献报道基本符合。这类患者几乎均被误诊误治，致残率高，应引起高度重视。

参考文献

1 强治性脊术炎诊治指南(草案).中华风湿病学杂志,2005,9(4)

2 蒋明，朱立平，林孝义，主编．中华风湿病学．北京：华夏出版社，2004，8：1010

3 Benacka J．Zlnay．D．Cardiac impannent detected by echocardiograph in patients withankylosing spondylitis. Vnitr Lek．1995．41(9)：613

4 Lang U，Berliner M，Weidner al.Ankylosing spondylitis ndurinogenital infection:diagnosis of urologic infecyion and correlation with rheumatologic findings J,Rheumatol,1996,55(4):294