经皮激光椎间盘减压术(PLDD)在腰椎间盘突出症治疗中的临床研究

【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0066-01

【摘要】目的 评价经皮半导体激光椎间盘减压术（PLDD）治疗腰椎间盘突出症的机制和临床疗效? 方法 2010年8月-2013年6月采用PLDD治疗腰椎间盘突出症病人共64例?单间盘突出35例，两个间盘突出29例?L3/4节段突出17个，L 4/5节段45个，L5/S1节段31个，共93个椎间盘?术后定期随访? 结果 术前JOA评分平均为（17±5），术后最近一次随访JOA评分平均为（26±2），差异有统计学意义（P

【关键词】 经皮激光椎间盘减压术；微创；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是骨科常见多发病，经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治疗腰椎间盘突出症，是近年来国际上发展起来的一项新技术，因其安全性高?创伤小而日益受到关注?其最早于1984 年由CHOY提出PLDD 概念， 并于1986 年成功地用于临床[1] ?

我们将PLDD应用于腰椎间盘突出症的治疗，探讨其机制和临床疗效?2009年8月-2010年9月，我们采用此方法治疗共64例，本文对此组病人随访6-12个月（平均8.3±1.2个月），对结果予以报道并总结经验?

资料与方法

一?一般资料

本组64例，男42例，女22例?年龄24～71岁，平均49岁?均通过临床症状?体征，CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症?单间盘突出35例，两个间盘突出29例?L3/4节段突出17个，L4/5节段45个，L5/S1节段31个，共93个椎间盘?病程为6个月～5年，平均11个月?经非手术治疗6个月效果欠佳或无效，或症状反复发作?临床表现为腰痛合并下肢放射痛，神经根压迫症表现?

二?手术方法

1. 器械和设备

半导体激光医用QUANTA[ （Italy）公司生产]，波长808nm，输出功率40W?直径400μm光导纤维，18G穿刺导针，C型臂X线机?

2. 手术方法

2.1

术前进行平片?CT?MRI 等必要的影像学检查， 常规进行心电图?肝肾功能及凝血功能检查?对患者进行认真体检并仔细阅读患者的腰椎X 片?CT 及MRI， 了解分析病变椎间盘的部位?设置激光工作功率为15W， 脉冲持续时间1 秒， 脉冲间隔时间为1 秒?设置激光总能量为1200J～1500J?用专用剥离器仔细剥离光纤前端塑料包膜0.5cm， 使光纤前端?用600μm 光纤及16G 穿刺针?

2.2 操作方法

患者取俯卧位，常规铺巾消毒，取距棘突正中7-8cm（女性），7.5-8.5 cm （男性）为穿刺点?C臂机引导下局麻浸润至椎旁组织，穿刺针与冠状位成350- 450，术者针下有突破纤维环进入髓核组织的韧性固定感?C臂机透视下正位示穿刺针位于棘突正中偏患侧 ，侧位示穿刺针平行于终板，位于间盘的后1 / 3?拔出针芯，插入光导纤维，使其前端5mm段正好完全超出针尖?用12W激光烧灼，每持续1s，间隔1s， 每次累积300J或患者出现胀痛的感觉暂停灼烧，在针尾滴几滴生理盐水并抽吸?根据椎间盘面积调整激光总输出功率，一般每个节段1200～2000J，术者感觉光纤前端有1.5cm的落空感即可?术毕拔出穿刺针和光导纤维，嘱患者活动双下肢，局部3L敷贴覆盖?

3. 术后处理

术后3天常规抗生素预防感染?甘露醇静滴减轻神经根水肿，降低灼烧反应，并配合消炎镇痛及营养神经药物?卧床3日，同时行腰背肌功能锻炼及下肢直腿抬高功能锻炼?3日后佩带腰围下床活动?

三?疗效评定

根据改良JOA（modified Japan orthopaedic association）下腰痛评分标准（满分29），术后进步2分为优，1分为良，不足1分为可，加重为差?

四?统计学分析

应用SPSS 10.0统计学分析软件分析随访结果?采用配对t检验对比术前?术后的JOA评分进行分析，P

结果

本组64例病人均获随访?

一?穿刺及手术成功率100%， 未发生椎间隙感染?大血管或神经根?脊髓损伤等并发症?

二?疗效评定结果

本组所有患者平均随访6-12个月（平均8.3±1.2个月）?术前JOA评分平均为（17±5），术后最近一次随访JOA评分平均为（26±2），差异有统计学意义（P

讨论

一?PLDD治疗的腰椎间盘突出症的原理

激光治疗腰椎间盘突出症是腰侧后经皮穿刺进入椎间盘，导入激光照射间盘内髓核组织，通过光生物学的破坏反应（Photobio destructive reaction ，PDR）使其汽化凝固?碳化，体积缩小，有效降低病损间盘内压力，从而缓解对脊髓和神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激[2] ?

早期疗效通过激光脉冲能量汽化部分髓核组织， 基于椎间盘体积弹性模量的特征， 髓核组织减少后椎间盘的内压明显降低[3] ， 并且通过术中反复负压抽吸， 使突出椎间盘有一向心性回缩， 从而缓解其对神经根?脊髓及周围痛觉感受器的压迫和刺激达到治疗的目的?实验研究证实激光汽化后椎间盘内压可降低50% 以上[4] ?远期疗效可能与纤维环的软化以及充填汽化腔疤痕收缩， 使髓核部分回缩有关?临床上部分患者在1月或3月后症状明显改善可能与远期椎间盘组织的改变有关?

二? PLDD适应症的选择

PLDD治疗中严把适应症有助于优良率明显提高，并因患者告知PLDD治疗的特点?疗效， 减少治疗不满意时发生不必要的误会和纠纷?PLDD 主要适用于非手术治疗3 个月仍无效的单侧椎间盘突出症者?或中央型腰椎间盘突出症但不伴有马尾神经损伤者， 多间隙突出， 表现为神经根受压者?而对于突出椎间盘后缘骨化者或椎体后缘骨赘形成者?巨大突出占椎管横截面积的40 %以上者?游离髓核进入椎管者?伴明显的侧隐窝狭窄者?伴马尾神经损伤症状和体征者?以及脊柱滑脱合并椎间盘突出者等疗效欠佳?对于高龄患者并伴有椎管狭窄， 身体状况不允许行开放手术的腰椎间盘突出的患者； 突出大或脱出厚重韧带轻度钙化， 不愿意接受手术开刀治疗， 愿意接受PLDD疗效不好的结果及医疗费用的，可视为相对适应症?

三? 优点和疗效

与传统的开放手术相比，微创手术是当代外科发展的方向，PLDD治疗腰椎间盘突出症使其创伤降到最小，最大限度保留了脊柱的稳定性?PLDD的最大优点在于其真正意义的微创性， 其方法具有操作简单?手术创伤最小的特点， 可同期进行多个椎间盘病变的治疗； 术后椎管周围无瘢痕形成， 无刀疤， 可重复多次治疗， 不妨碍其他外科方法再次介入?与传统椎间盘切吸术相比， 由于穿刺一步完成省略了套管逐级扩大， 特别是用环锯锯开纤维环， 从而大大降低了血管?神经损伤的可能性， 手术更加安全， 也减少了术中病人的痛苦??PLDD 对组织结构的最低破坏，使得康复早期开始，并且康复锻炼的过程短暂；对椎间结构和间盘结构的保护，减小了腰椎间盘突出复发的几率；前述的优点，使得对同节段复发的间盘突出，或是临近节段的间盘突出，允许采用PLDD 多次治疗?

综上所述， PLDD 的术后疗效在术者严格掌握手术适应症， 规范术中操作， 提高穿刺技术等措施下， 可进一步提高有效率，能成为一种优化的微创手术，为更多的腰椎间盘突出症患者减轻痛苦?

参考文献

[1] Choy S J， Ascher P W， Saddekni S， et al. Percutanous Laser Disk Decomperession： A New Therapeutic Modality [J] .S pine， 1992， 17： 949-956.

[2] Liebler WA. Percutaneous laser disc nucleotomy [J]. Clin Orthop Relat Res， 1995， 310： 58-66.

[3] 马听， 顾湘杰. 经皮腰椎间盘切除技术的发展[J]. 国外医学： 创伤与外科基本问题分册， 2000， 3（ 1）： 135.

[4] 齐强， 党耕町， 陈仲强， 等. 经皮激光椎间盘减压术的实验研究[J]. 中华外科杂志， 1993， 31（ 7）： 407- 410.