妇科术后并发下肢静脉血栓形成的影响因素及防治

【关键词】 下肢静脉血栓；妇科术后；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.838 文章编号：1004-7484（2013）-11-6811-02

下肢静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致的静脉回流障碍[1]。临床表现为低热，患肢肿痛，皮温增高，浅表静脉扩张等，甚至可因栓子脱落而致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡。有资料统计，妇科腹部手术后并发下肢深静脉血栓形成的发生率高达7%-45%[2]。早期预防，早期发现，早期治疗，对避免医疗纠分也具有重要的现实意义[3]。因此，对DVT进行有效的预防措施，对降低妇科术后下肢深静脉血栓的发生具有重要的意义。现综述如下。

1 妇科术后DVT形成的发病机制及影响因素

妇科术后发生DVT的原因是综合性的，早在l9世纪中期Vichow就提出了导致下肢静脉血栓形成的三大主要病理生理基础，即血液高凝状态、静脉壁损伤和静脉血流缓慢[4]。

1.1 血液高凝状态 汪珍云等研究表明术前过早禁食、术中体液和血液的丢失、补液不足导致血液浓缩，诱发血栓形成[5]；术前、术中输入库存血，因库存血中颗粒细胞碎片较多，黏稠度高，促使血栓形成[6]。此外，术中术后使用大量止血药物等因素，也使血液处于高凝状态。

1.2 静脉壁损伤 妇科手术创伤及术后反复多次的静脉穿刺输液，可引起多处血管内皮损伤。血管内皮的损伤导致组织因子释放、凝血酶原活化、血小板凝集性增加[7]，从而使血液黏稠度增高；药物对管壁的刺激易形成静脉炎，可使静脉壁电荷发生改变，血小板黏附、聚集和释放，在凝血酶的作用下，产生血栓素A2，促进血栓的形成。

1.3 静脉血流缓慢 手术麻醉、镇痛及肌松药的使用，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，失去回缩功能，肌肉处于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血流滞留，从而诱发下肢DVT[8]；术后腹带加压、腹胀、肠麻痹、尿潴留等因素增加腹内压，一些研究已证明当腹腔内压超过1.87kPa（14mmHg，1mmHg：0.133kPa）时，可出现下肢静脉血液淤积[9]；且手术疼痛下肢的活动减少，导致下肢血流缓慢，易在静脉瓣处形成涡流，瓣膜局部缺氧引起白细胞粘附因子表达，促进血栓形成。

1.4 其他影响因素 研究发现，有下肢静脉曲张、高血压、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖等患者是发生DVT的高危人群。特别是曾有DVT史者，其术后DVT的发生率是无既往史者的5倍[10]。

2 DVT的临床表现、诊断及治疗原则

DVT的主要临床表现为术后出现一侧或双侧下肢不同程度的肿胀、钝痛或坠痛、伴有低热（

3 妇科术后DVT的预防研究进展

国际预防静脉血栓栓塞研究会根据DVT发生的危险因素将患者分为低危、中危和高危，可采取不同的预防措施。汪丽萍等[13]主张：①低危：无需采用特殊措施，鼓励术后早期下床活动。②中危：推荐使用小剂量低分子肝素。③高危：推荐使用小剂量低分子肝素，同时可使用抗静脉血栓逐级加压袜（Gra-duated Compression Socks，GCS），或使用间断充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）等。抗血栓弹力袜目前有从脚踝到膝盖或到大腿长短两种规格。临床上通常使用长款弹力袜，但Ricky Autar和Dip[14]认为短款弹力袜使用更为方便、舒适、价格适宜。

预防措施：①做好健康宣教工作，Lesages等[15]就住院患者对静脉血栓相关知识的了解情况进行了横断面调查。发现住院患者对于DVT相关知识了解甚少，有74.2%的患者不了解DVT的症状和预防方法。②术前积极采取预防性治疗，纠正原发因素。对三高人群给予降压降脂降糖治疗；纠正贫血；术前3-4周停服激素；防止因术前长时间禁食及肠道准备时体液丢失过多，及时补充水、电解质。③术中合理，减少下肢静脉扭曲，且维持血压稳定，由操作娴熟的医生主持手术，尽量缩短手术时间。④术后加强补液，肠功能未恢复前补液不少于2500mL，但不主张补高渗液，防止因血容量不足、脱水等造成血液黏度增高、血液成分改变而促进血栓形成；避免术后使用止血药。杨蜀红等建议因止血药物的应用可加重血液高凝状态。止血药物使用具有严格的指征，且限于术后24小时内使用；术后输液者应保护其静脉，尽量减少静脉穿刺次数，可通过双止血带结扎法、弓形手掌穿刺法、调节器高调输液瓶低位法等方法的综合运用提高穿刺成功率；研究表明术后抬高双下肢，可使股动脉平均血流增加33%，利用静脉血流，有效地预防血管栓塞性疾病；术后早期下床活动，唐泓源等研究表明越早活动，预防效果越好。并指导其按摩双下肢，加强腓肠肌的功能锻炼及踝关节的屈伸活动，陈廖斌等研究显示通过足踝主被动运动可有效促进下肢静脉回流；结合血液流变学结果，酌情给予低分子右旋糖酐、皮下或静脉给予肝素等药物，可有效预防术后DVT的发生。