21例X综合征临床诊断和治疗

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)10 - 52 - 02

【摘要】目的 探讨X综合症的诊断和治疗。方法 以心电图、超声心动图、平板运动实验、同位素心肌灌注显像、冠状动脉造影及左室造影等检查方法诊断21例X综合征。结果静息心电图9例正常,12例有缺血性ST～T改变,超声心电图2l例正常;心绞痛发作或运动时21例ST段压低》lmm;平板运动试验2l例阳性;16例同位素心肌缺血;冠状动脉造影2l例正常,其中15例行左室造影正常。结论 X综合征是由于小冠状动脉扩张贮备降低或异常收缩而导致的心肌缺血。诊断需结合临床表现、平板运动试验等无仓4性检查及冠脉造影结果。对硝酸酯类和墨受体阻滞齐0效果好。临床预后良好。

【关键词】X综合征;平板运动试验;冠状动脉造影

冠状动脉造影正常的心绞痛与微血管异常有关[1],其主要特点是患者有典型心绞痛发作,冠状动脉造影正常,平板运动试验阳性。近年随着冠脉造影的广泛开展,有关本病的诊断在临床较多见,为了进一步提高对本病的认识,现将我院所见资料完整韵21例报道如下。

1 资料与方法

本组共2l例,女13例,男8例,年龄38～65岁,平均52.5岁。临床表现:19例有典型劳累性心绞痛,2例伴有自发性心绞痛;心绞痛程2个月至6年,持续时间数分钟至l小时;胸痛部位在心前区,其中6例向左肩背部放射,l例向左上肢放射。体征:心脏昕诊未见异常,心界大矗、正常。5例有高脂血征史,2例有糖尿病病史,3例有高血压病病史,无瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂、心肌病。3例有嗜酒史,2例有吸烟史。21例患者均做心电图、胸片、心脏超声心动图、次极量平板运动试验、冠状动脉造影,15例左心室造影,l6例进行99mTC-MIBI同位素心肌灌注显像。

2 结 果

2.1 生化检查5例胆固醇、三酰甘油升高,2例高密度脂蛋白下降,2例血糖轻度升高。

2.2 标准12导联心电图静息时9例正常,12例有ST-T改变,心绞痛发作时均有ST段压低》lmm。

2.3 超声心动图21例心内结构、室壁厚度、射血分数、心脏大小均正常,其中5例左室舒涨功能轻度下降。

2.4 X线检查胸片示心胸比例均正常。

2.5 冠状动脉造影2l例动脉壁光滑,未见血管狭窄,麦角新碱或过度换气试验后冠脉无痉挛表现,但冠脉内造影剂排泄缓慢,超过4个心动周期。15例左室造影均正常,射血分数为65%～81%,平均70.2%。

2.6 次极量平板运动试验21例均阳性,ST段水平型或下垂型压低≥1mm,,持续时间超过2分钟,其中有5例运动中诱发心绞痛。

2.7 同位素心肌灌注显像(99mTC-.MIBI)16例有心肌缺血。缺血部位:前壁9例,前壁加问壁5例,前壁加后壁3例,心尖;DHJ,壁2例,前壁加外侧壁2例。

2.8 治疗与转归常规静硝酸甘油针,口服肠溶阿司匹林或抵克立得、氯吡格雷,12例胸痛缓解,6例加用倍他乐克后缓解,l例加用钙离子拮抗剂后缓解,2例经上述处理仍无效,加用法安明针120U/(kg•d)皮下肌注后症状缓解。21例均好转出院。随访3～36个月,病情稳定,无心血管事件发生。

3 讨 论

1973年Kemp[2]首次将冠脉造影正常耐出现的劳累性心绞痛发作称为“X综合征”。1988年Reaven[3]将高血压、高血糖、高胰岛素血症、脂质代谢异常等临床互有联系的这一组症候群也称为“X综合征”,此症候群常存在胰岛素抵抗,故也称为“胰岛素抵抗综合征"。由于存在两种性质不同的疾病均称为“x综合征”,在临床上容易引起混淆,已有证据表明[1,4],冠状动脉造影正常的病人出现的心绞痛发作与冠状动脉的微血管异常有关,为了便于区分两个“X综合征”,按其病变性质也称为“微血管性心绞痛”,以区别于“胰岛素抵抗综合征”。

X综合征主要由于小冠状动脉扩张储备能力;(冠脉最大血流量与基础血流量之比)降低或异常收缩而导致心肌缺血,主要有以下特点:(1)女性多于男性。(2)具有典型劳累性心绞痛,有时伴有自发性心绞痛,心绞痛持续时问较长,可达1小时。(3)心绞痛发作或运动时心电图ST段压低》1mm,平板运动试验阳性。(4)冠状动脉、左室造影正常,麦角新碱或过度换气试验后冠状动脉无痉挛表现。(5)与高血压、高血脂、高血糖无明显相关性。(6)排除了瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂、心肌病等疾病。本文病例完全符合上述特点。

从辅助检查结果来看,本组病例中静息时9例心电图正常,21例超声心电图、胸片正常,说明这些检查对于本病的诊断价值是有限的。平板运动试验21例阳性,16例同位素心肌显像有心肌缺血,证明这两种无创性检查方法对本病的诊断价值较大,但最终仍需冠状动脉造影来排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。本组2l例CAG均未见狭窄或痉挛表现,但冠状动脉内造影剂排泄缓慢,超过4个心动周期,表明冠脉血流缓慢是由于冠状动脉小血管的阻力增加、微血管的收缩功能障碍所致,与文献报道一致[4]。因此,要诊断本病,须结合临床表现、平板运动试验、同位素心肌灌注显像等无创性检查及冠状动脉造影。

本组病例中12例经硝酸酯剂治疗症状缓解,6例加用倍他乐克治疗后缓解,说明该类患者对硝酸酯剂敏感,合用β-受体阻滞剂疗效更好,其发作可能与交感神经活性改变有关。2例加用低分子肝素治疗有效,可能与该类患者血液粘稠度增高有关。

X综合征患者临床预后良好,本组病例均好转出院,随访后无心血管事件发生。Kemp对200例患者随访6年,发现这组病人与年龄、性别配对的普通人群病死率无差异。但最近也有报道该类患者左室舒张功能进行性下降,本组资料中有5例超声心动图提示左室舒张功能轻度下降,其临床意义有待进一步随访研究。

【参考文献】

[1] Cannon RO.Epstein SE“Microvascular angina”as a cause of chest pain with angio-graphicallynormal coronary arteries.Am J Cardiol,1988:1338.

[2] Kemp HG.Left ventricular function in patients with the anginal smdrome and normal coronaryarteriograms.Am J Cardiol,1973:375.

[3] Reaven GM.R01e ofinsulin resistance in human disease.Diabetes.1988,37(12):1595.

[4] Opherk D,Weihe E, Mall G,et al.Reduced coronary dilatory capaciryand ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms.Cirulation,1998,63(4):817.