基层医院脑出血的防治

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.12.7

摘 要 在基层医院中，由于人口的老龄化、一级预防的长期依存性差、服华法林类药物监测不到位等多种因素的影响，脑出血患者日益增多。本文旨在通过对脑出血病因、病理的阐述，提高一级预防的长期依存性，对脑出血予以积极防治。希望能对基层脑出血诊治工作有一定的帮助。

关键词 脑出血 病因 病理 防治

Prevention and treatment of cerebral hemorrhage in primary hospital

Zhang Ziwei ，Lv Zuoqin，Li Yinxia，Gao Yukui，Bai Xingyong，Qiao Guangfa

The People's Hospital of Huan County，Gansu 745700

Abstract The cerebral hemorrhage patients is increasing in the basic-level hospitals，there are many factors such as the ageing of the population，poor long-term dependence of primary preention，inadequate monitoring of taking warfarin drug.This paper aims to expound its etiology and pathology，they can improve the long-term dependence on primary preention，and give active prevention and treatment.We hope to give a certain help to the basic level cerebral hemorrhage clinical work.

Key words Cerebral hemorrhage；Pathogeny；Pathology；Prevention and cure

脑出血（ICH）是一种常见的神经系统疾病，是指原发性非外伤性脑部血管破裂，血液溢出到脑实质、脑室内的过程。本病是具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的“四高”疾病[1，2]。在基层医院中，由于人口的老龄化、一级预防的长期依存性差、服华法林类药物监测不到位等多种因素的影响，脑出血患者日益增多。年发病率60～80人/10万人，30天内死亡率高达35%～52%[3]。而国内脑出血的研究相对滞后，在基层医院中发病率有逐年上升趋势，值得关注。

脑出血的病理

脑出血的发生演变一般分3个阶段：出血、血肿扩大及血肿周围水肿的形成[6]。在这3个阶段中对预后以及疾病的逐渐发展起着决定作用的为后两者。脑出血发生以后在血肿的周围脑组织开始逐渐发生水肿，造成细胞的凋亡、坏死，同时还会出现一定程度的炎性反应。血肿导致神经元以及神经胶质细胞损伤，局部组织的变形造成缺血，在整个过程中线粒体功能障碍受损的严重程度起着决定性的作用。另外，组织水肿，导致细胞发生凋亡、坏死。凝血酶在血肿形成4小时后激活小神经胶质细胞，后者释放的产物对血脑屏障造成严重的影响，从而造成血管源性水肿，严重时导致神经元、神经胶质细胞的死亡。

脑出血的防治

加大宣教：提高基层医务工作者和公众的认知和觉悟，有必要建立一种预防性卫生服务体系。加强宣传和教育，让更多的人知晓脑出血的危害，增加一级预防的依存性[7]。我县依托新农合每年进行高血压患者筛查和高危组、极高危组病人的长期管理，近两年取得了初步成效。同时对年龄、性别、种族和家族史等不可干预的危险因素也应引起我们的重视。

院前及急诊处理：据最新报道，血肿的扩大往往先于急诊科的治疗，故快速诊断十分重要，应建立ICH诊疗的绿色通道。大多数脑出血患者表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状，常有意识障碍。及早的头颅CT具有方便、快捷、准确的特点，现基层医院已广泛使用。近年研究，CTA增强与CT具有同样重要价值，CTA上血肿周围的点状征“spot sign”提示再出血和血肿扩大的风险明显增加，故建议开通“一站式”服务。点状征和ICH预后评分是有力的扩大预测因素、住院死亡率预测因素和预后判定的指标。

止血剂的治疗：脑出血的止血治疗应针对病因。抗凝药物相关性脑出血快速纠正INR值。维生素K作为羟化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和合成，发挥抗凝作用，故所有华法林相关性的脑出血均应静脉使用维生素K。新鲜冻干血浆（FFP）富含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快，但作用时间短，易引起心脏负荷加大，故早期不推荐使用[8]。凝血酶原复合物浓缩物（PCC）含高浓度的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，是华法令相关性脑出血更有效的治疗方法。在2010年AHA/ASA脑出血治疗指南中建议PCC代替FFD。重组凝血因子Ⅶa（aFⅦa）适用于治疗Ⅶ因子缺乏的血友病患者。

监护与并发症的处理：①血压的控制：国内指南提示：降颅内压治疗后，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。收缩压38.0℃，应给予降温处理，发现感染应合理使用抗生素治疗并积极降温。④颅内压监测：目前研究ICH患者颅内压升高和管理的甚少，侵入性检查价格昂贵，损害大，易感染。建议可使用床旁TCD进行颅内压监测，无创、快捷、较准确，同时可以为脱水剂的使用提供临床证据。⑤其他并发症的处理：美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中促进会（EUSI）指南推荐：癫痫是影响脑出血后中线移位程度的独立因素，应尽快控制癫痫发作，首选地西泮，然后使用苯妥英钠予以控制。1个月后如无癫痫发作可停药。

参考文献

1 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：170.

2 胡长林，吕永涛.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2012：19.

3 Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of Spontaneous intracerebral Hemorrhage：A guidelme for Healthcare Protessio hals From the American Heart Assocation/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

4 王文娟，刘艳芳，赵性泉.脑出血治疗指南[J].中国卒中杂志，2006，1（12）：888-899.

5 刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

6 张苏明.中国脑血管病学术经典[M].北京：365脑血管网，2013：2.

7 Delgedo Almandoz JE，Yoo AJ，Stone MJ，et al.The spot sign score in primay intracerebral hemorrhage identifies Patients at highest risk of in-hospital mortality and poor outcome among survivors[J].Stroke，2010，41（1）：54-60.

8 安红伟，程岗，卢昌均，等.局灶及弥漫性颅高压对脑血流动力学的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（4）：301-304.

9 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（32）：2238-2242.