浅谈胃瘫正确的诊断和治疗

【中图分类号】R45　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0025－01

胃瘫是指胃肠手术特别是胃大部切除术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空迟缓。由于PGS经保守治疗后可治愈，若误遭二次手术则可导致病情加重，使恢复更趋缓慢，因此，正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻患者痛苦具有重要意义。本文对我院行胃大部切除术后发生PGS患者进行治疗，为临床提供借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料

近年来，我院共行胃大部切除术608例，发生PGS　23例（3.8%）。其中男13例，女10例，年龄50～81（平均63）岁。十二指肠溃疡术后发生胃瘫19例，其中BillrothⅡ式18例，Billroth　I式1例；胃癌根治术后、胃溃疡术后发生胃瘫各2例，均为Billroth　I式。发生PGS的平均时间为术后4～12d，表现为上腹饱胀不适，继之出现恶心、呕吐，呕吐物多含有胆汁，吐后症状缓解，插胃管后可抽出大量食物残渣和消化液（800～1　500m1），不排气、排便。

1.2诊断标准

根据复旦大学附属中山医院提出的术后PGS诊断标准：①胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐，胃镜或消化道钡餐检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固定食物；②胃引流量>800　ml/d，并且持续时间>10d；③无明显水、电解质、酸碱失衡；④无引起胃动力障碍的基础疾病如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。

1.3治疗方法：

①有效持续胃肠减压，必要时行高渗盐水+激素洗胃以减轻残胃及吻合口水肿；

②消除紧张情绪，克服恐惧心理；

③维持水、电解质及酸碱平衡；

④胃复安10mg，肌内注射，2～3次/d，以促进胃的排空，减少胃酸反流；

⑤应用胃动力药，如吗叮啉10～20mg胃管内注入，2次/d，以增加胃蠕动；

⑥红霉素150～300mg静脉滴注，1次/d；

⑦加强营养支持，对估计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养（TPN）。

1.4　护理要点：

①胃肠减压。患者严格禁食、禁水，持续胃肠减压，胃管不要轻易拔除，最好在症状缓解确定无疑后再拔除，否则可能延长恢复时间；高渗温盐水或普鲁卡因洗胃可减轻吻合口水肿。

②及时补充营养物质。补充足够热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。肠内营养支持也是治疗胃瘫有效手段，术前与胃管一起将鼻饲管插入胃中，术中将此管插入吻合口远端约20cm处，或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲管插入流出道15～20cm，用于输注营养液，可促进残胃功能恢复，改善机体营养状态。

③应用胃肠动力药物。甲氧氯普胺为多巴胺-2受体拮抗剂，作用于平滑肌可促进胃排空，减少胃酸返流。一般用量为10～20mg，每6小时1次，肌注或经胃管内注入；新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用，常用剂量为0.5～1.0mg，肌注，每日2次。

④胃镜治疗。胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些患者经胃镜检查后病情很快好转。此外还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。

⑤心理安慰。家属鼓励患者配合治疗，安抚患者不良情绪，由于患者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食，多有痛苦、焦虑、害怕等消极悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理。

2结果

19例（82.6%）保守治疗4周内胃功能恢复，4例（17.4%）保守治疗4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发（随访率为95.8%）。

3讨论

PGS发病机制尚不十分明确，可能与以下因素有关：①精神因素。患者精神紧张、恐惧等心理因素引起应激反应，植物神经功能紊乱。交感神经释放儿茶酚胺，抑制平滑肌细胞收缩，使胃排空延迟。②手术创伤，手术时间过长、术中操作粗暴，胆汁、胰液流经残胃所致胃内环境的改变均对胃造成损伤。③使胃的电机械活力紊乱。迷走神经损伤、切断，影响术后胃张力的恢复。④炎性反应和水肿干扰残胃的正常排空。⑤胃肠肽类激素分泌功能改变，使残胃动力减低。⑥全身疾病的影响。

对于PGS的诊断目前尚无统一的标准。有学者曾提出急性PGS的诊断标准：顽固性的恶心、呕吐，胃内有或无胃石形成；胃肠道造影提示有胃潴留；胃内有宿食存在；胃镜证实无胃黏膜损伤和机械性梗阻。笔者认为主要应依据临床表现，胃造影及胃镜检查进行诊断：①　胃大部分切除术后5～12d，恢复排气，拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之呕吐含胆汁的大量胃内容物；②　胃肠减压抽出大量胃液，24h超过1　000ml；③胃造影显示胃蠕动减弱或消失，残胃扩张，造影剂潴留在胃腔，24h动态观察可见远端空肠显影；④　胃镜检查示残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出襻肠段；⑤无引起胃瘫的基础疾病（如糖尿病等）。最重要的鉴别诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍，因为机械性梗阻应尽早再次手术，而功能性梗阻则应避免再次手术。

由于PGS是非机械性梗阻的功能性疾病，主要以非手术综合方法治疗：①严格禁水、禁食，持续胃肠减压，腹部热敷，温高渗盐水洗胃，可减轻吻合口水肿。②维持水、电解质、酸碱平衡，恢复较慢者必要时给予TPN支持。③胃肠动力药可促进食管的胃室部收缩；红霉素静脉给药可促进胃壁收缩；吗叮啉可促进胃蠕动及排空；西沙必利、新斯的明等药可促进平滑肌收缩。此外肾上腺皮质激素能减轻吻合口水肿，但不宜长期大量应用，以免引起应激性溃疡。本组经治疗后19例4周内胃功能恢复，4例4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发。

参考文献

［1］　秦新裕，刘凤林.重视腹部手术后消化道功能障碍的诊治.中国实用外科杂志，2003，23（8）：449

［2］　余佩武.胃手术后胃无力症的诊断和治疗.中国普外基础与临　床，1999，63）：72.