他汀类药物的降脂治疗

对于冠心病患者来说，血脂异常是最重要的危险因素。其中最关键的是总胆固醇(TC)和/或低密度脂蛋白－胆固醇(LDL-C)升高。他汀类药物(如辛伐他汀)问世后，被誉为“里程碑式”的五项大规模临床试验结果表明，随着LDL-C的降低，不仅冠心病事件发生率降低，脑卒中发生率及总死亡率也降低了。冠状动脉造影研究发现，降低TC和/或LDL-C后，粥样病变有所消退或进展减慢。所以，降低LDL-C是降脂治疗、防治冠心病的首要目标。

目前临床上应用的降脂药主要有：他汀类、贝特类、烟酸及胆酸鳌合剂等，各类药物降低血脂中各成分[TC，LDL-C，甘油三酯(TG)]或升HDL-C的幅度不同。其中，他汀类药物(如辛伐他汀)是降低LDL-C最有效的药物，同时降低TC和升高高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)。

美国国家胆固醇教育规划成人治疗组第三次指南(ATP Ⅲ)对降脂治疗有如下建议：

(1)LDL-C极度升高(LDL-C≥190毫克/分升)的患者：

用大剂量他汀类药物(如辛伐他汀20～40 毫克/天、或氟伐他汀40～80 毫克/天、或阿托伐他汀10～80 毫克/天)治疗或联合用药(可考虑一种贝特类或烟酸与一种降LDL-C药物合用)。

(2)TG临界和中度升高(150≤TG≤499毫克/分升)的患者：

首要目标是使LDL-C达标(如辛伐他汀10～20毫克/天)，再使非HDL-C达标。升高HDL-C或降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、LDL-C均可使非HDL-C达标。

(3)TG极度升高(TG≥500毫克/分升)的患者：

首要目标是降TG(如贝特类或烟酸)，以预防急性胰腺炎的发生。

其次，除使LDL-C达标外，对TG≥200毫克/分升的人推荐降脂，使非HDL-C达标。

TG＜150 毫克/分升为合适水平。

(4)低HDL-C(HDL-C ＜40 毫克/分升)的患者：

首要目标是使LDL-C达标(如用辛伐他汀10~20 毫克/天)。

伴高TG(200～499 毫克/分升)时，要使非HDL-C达标。

TG＜200毫克/分升，再考虑用升高HDL-C的药物。

(5)糖尿病血脂异常：首要目标是使LDL-C＜100 毫克/分升。

LDL-C≥130毫克/分升时，绝大多数病人需要降LDL-C(如辛伐他汀10～20毫克/天)。

LDL-C为100～129 毫克/分升时，可考虑药物治疗(如辛伐他汀5～10毫克/天)。

TG≥200 毫克/分升时，次要目标是使非HDL-C达标。

(6)建议初次化验时，TC、LDL-C、HDL-C和TG等指标都测，而非仅测TC和HDL-C。

(7)成人应每5年做一次完整的血脂分布类型测试，即检查TC、LDL-C、HDL-C及TG等四项指标。

尽管他汀类药物有肝酶增高、肌病与极少见的重症肌症，甚至横纹肌溶解症，但发生率很低，且绝大多数在及时发现、停药后可逆转。但另一方面，对于需要使用大剂量他汀类药物(如辛伐他汀40毫克/天，阿托伐他汀80毫克/天)强化降脂的患者，应严格遵循医嘱，并注意监测药物不良反应。