肝豆状核变性24 例临床分析

【摘要】 目的 分析肝豆状核变性患者的临床特点，提高对本病的认识，为早期诊断该病提供依据。方法 回顾性分析了我院24例肝豆状核变性患者的临床资料及诊治过程。结果 24例患者中KF环检查阳性21例（87.5%）；血清铜蓝蛋白均降低（100%），24 h尿铜测定19例升高（792%），血清铜18例下降（75%），头部CT/MRI检查，基底节病变10例，双侧丘脑、脑干异常信号3例，8例脑萎缩，5例未见异常，经治疗12例患者出现不同程度的好转，10例患者病情无明显变化，1例患者病情较前加重，1例患者治疗期间因肝脏衰竭死亡。结论 肝豆状核多青少年发病，临床表现复杂多样，误诊率较高，应提高对本病认识，早期诊治该病。

【关键词】

肝豆状核变性；临床检查；临床分析

肝豆状核变性又称Wilson病（WD），是一种铜代谢紊乱的常染色体隐性遗传病，铜代谢障碍沉积到大脑豆状核、肝脏等脏器，从而损害了的这些脏器的功能，出现相应的临床表现，由于损伤脏器较多，故其临床表现也复杂多样，前期诊断尤为困难，误诊率较高。本研究对我院于2000年1月到2012年7月收治的24例WD患者的临床资料及诊治过程进行分析、总结，以提高对本病的认识，达到早期诊断本病的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2000年1月至2012年7月肝豆状核变性患者24例，男18例，女6例，发病年龄5～48岁，平均（16.32±1028）岁。

1.2 诊断标准 ①具有肝损害的临床表现或震颤、肌张力增高、智力减退等神经系统症状。②裂隙灯下查角膜KF环阳性。③血清铜蓝蛋白降低。④阳性家族史、实验室检查如24 h尿铜排泄增多、血清铜减少等以及D青霉胺治疗有效。符合以上两项诊断标准即可确诊，本研究所选患者均符合上述诊断标准。

1.3 辅助检查 ①眼科检查 所有患者都在裂隙灯下进行检查。②实验室检查 所有患者入院后均抽血检查血清铜、铜蓝蛋白及常规生化等检查，并查24 h尿铜测定。③影像学检查 所有患者都行头部CT或MRI检查，并查腹部彩超。

2 结果

2.1 临床特点 ①一般情况：24例患者中以青少年多见，30岁以下患者21例，>30岁患者3例，年龄5～48岁。有家族史7例，其中有2例为兄弟。②首发症状：以神经系统为首发症状14例（不自主震颤11例，舞蹈样动作3例，肌强直2例，智力减退5例，构音障碍2例）；消化系统症状6例（肝脾肿大5例，急慢性肝炎3例，腹水1例），精神症状5例（认知障碍4例，智力减退2例，性格改变2例）。

2.2 检查结果 裂隙灯下KF环检查阳性21例（87.5%）；24例血清铜蓝蛋白均降低（100%），24 h尿铜测定19例升高（792%），24例患者测血清铜，18例下降。9例患者肝功能受损，转氨酶和胆红素不同程度升高。24例做腹部彩超，20例有肝脏弥漫性损伤，9例肝硬化，13例腹水。24例行头部CT/MRI检查，基底节病变10例，双侧丘脑、脑干异常信号3例，8例脑萎缩，5例未见异常。患者的临床检查经统计详见于表1。

2.3 治疗情况 24例患者确诊后给予D青霉胺[002 g/（kg・d），视病情发展给予剂量的相应调整]和硫酸锌（05～2.5 g/d）联合治疗，辅以口服维生素B6片（50 mg/d），低铜饮食，少食动物内脏、坚果、豆类及巧克力等，避免使用铜制品。经服药两周后，12例患者出现不同程度的好转，继续出院后服药，10例患者病情无明显变化，1例患者病情较前加重，1例患者治疗期间因肝脏衰竭死亡。

3 讨论

肝豆状核变性是一种铜代谢紊乱的常染色体隐性遗传病，多发病于青少年，发病率约为（15～25）/100万，东亚、南亚等国家的发病率较高[1]，WD是基因13q21区发生基因突变引起的肝脏铜蓝蛋白合成减少和功能异常，以及肝脏、胆道的转运、排泄障碍。铜的代谢障碍促使其沉积于肝、大脑、角膜、肾脏等处，引起相应的临床症状，由于其沉积的部位较多，所以其临床表现复杂多样，很容易引起漏诊，误诊。因本病的早期治疗效果较好，晚期治疗疗效很差，所以早期诊断治疗本病显得尤为关键，减少或避免出现不可逆的组织器官的损伤。本组24例患者5例被误诊为肝病，3例被误诊为帕金森氏病或帕金森综合征，3例被误诊为精神分裂症，1例被误诊为小舞蹈病。

肝豆状核变性主要侵害神经系统及肝脏，因此很多学者把本病常分为肝型、脑型及肝脑混合型。以肝脏为首发症状的主要是肝硬化、肝功能异常、肝脾肿大、急慢性肝炎以及消化道出血等；以神经系统为首发症状的主要是震颤、舞蹈样动作，智力低下或学习成绩下降，肌强直，流涎等。本研究中以神经系统为首发症状14例，以消化系统为首发症状6例，肝脑混合型4例。因此，在临床中以不明原因出现的神经系统症状、消化系统症状及其混合症状的青少年应首先排除本病，以避免误诊而耽误病情。目前，对肝豆状核变性的临床检查主要包括裂隙灯下查KF环、头颅影像学检查、腹部超声、实验室检查（血清铜、铜蓝蛋白、24 h尿铜测定）以及常规、生化等相关检查。KF环阳性为本病最突出的非神经系统表现，最具有诊断意义，但也不能过分依赖KF环，有文献报道约有5%的本病患者未检测出KF环[2]，因此，未检测出KF环并不能排除本病，本组患者KF环阳性率为87.5%，仍有12.5%的患者KF环阴性。血清铜蓝蛋白阳性率高于24 h尿铜及血清铜，血清铜蓝蛋白，可以作为本病的一个早期诊断指标。本组患者血清铜蓝蛋白全部降低，与相关文献报道基本一致[3，4]，可能是样本较少，但其阳性率之高可见一斑。尿铜对本病的诊断及治疗中的检测都有非常重要的作用。尿铜与血清铜的阳性率与病程的长短呈正比。本组患者尿铜的阳性率为792%，血清铜的阳性率为75%，将实验室检查的三项结合更有利于本病的诊治。腹部彩超可以帮助了解肝脏及其受损情况，发现弥漫性肝损害、肝硬化、肝脏的大小及腹水情况，肝功能的检查也可以了解肝脏受损情况，本组患者9例患者肝功能受损，转氨酶和胆红素不同程度升高。24例做腹部彩超，20例有肝脏弥漫性损伤，9例肝硬化，13例腹水。头颅CT/MRI检查主要是头颅基底节区的低密度影或异常信号影。多为双侧基底节区豆状核病变。本研究中基底节病变10例，双侧丘脑、脑干异常信号3例，8例脑萎缩，5例未见异常。虽然影像学检查非为诊断本病的金指标，但对本病的辅助诊断有积极意义。家族史阳性对本病的诊断也非常重要，研究表明近亲结婚增加本病的患病几率，本组患者有家族史高达7例，其中有2例为兄弟。治疗效果的好坏主要取决于是否早期及时治疗，目前常规的治疗手段是促进铜的排泄及减少铜的摄取，D青霉胺是治疗本病的首选药物，但其不良反应也较大，维生素B6可以减少其不良反应。饮食调节对本病的治疗也非常重要，主要减少食用含铜量低的食物，本文所治疗的24例患者12例患者出现不同程度的好转，10例患者病情无明显变化，1例患者病情较前加重，1例患者治疗期间因肝脏衰竭死亡。

总之，肝豆状核变性的临床表现复杂多样，误诊率高。了解患者病史、起病方式、发病特点、家族史及相关检查是诊断本病关键。本病早期治疗效果较好，晚期诊治基本无效。因此，早期诊治，较少误诊对本病的治疗有重要意义。但本病的总体治疗效果较差，随着基因技术的进步和分子生物学的发展，相信会找到治疗本病的有效途径，预后也会不断改善。

参 考 文 献

[1] 梁秀龄，陈曦，李洵桦，等 肝豆状核变性临床若干问题.中华神经科杂志，2005，38（1）：157186.

[2] Demirkiran M， Jankovic J， Lewis RA， et al. Neurologic presentation of Wilson disease without KayserFleischer rings. Neurology，1996，46：1 0401 0431.

[3] Ferenci P， Caca K， Loudisnos G， et al Diagnosis and phenotypic clssification of Wilson disease. Liver Int， 2003， 23：139142.

[4] Huster D Wilson disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2010， 24：531539.