浅析三承气汤的组方思路

摘要：本文主要以比较分析的方法，从主力、动力、阻力三方探讨大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的组方思路。

关键词：承气汤；组方思路

中图分类号：R932 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-225-01

三承气汤指的是大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。三方皆能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故以“承气”名之。正如柯琴所云：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也。”三方始见于汉代张仲景之伤寒论，皆主治阳明腑实证。其中大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，功能峻下热结。主治：（1）阳明腑实证，大便不通等；（2）热结旁流，下利清水等；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。症见潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。另两个承气汤由大承气汤变化而来。其中小承气汤由大黄、厚朴、枳实组成，功能轻下热结，除满消痞。主治伤寒阳明腑实证，症见谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹 胀满，里急后重者。调胃承气汤由大黄、甘草、芒消组成，功能缓下热结。主治阳明病胃肠燥热，症见蒸蒸发热，口渴便秘，腹满拒按，舌苔正黄，脉滑数；亦用于肠胃热盛而见发斑吐衄，口齿咽喉肿痛，中消，疮疡等。下面以比较的方法，用主力、动力、阻力来分析三承气汤的组方思路。

一、主力。首先大承气汤的主治证候，前人归纳为“痞、满、燥、实”四个字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞重压感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是指肠中燥粪，干结不下以及舌苔黄燥；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，脉实。根据《素问》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的治疗原则，以苦寒之大黄做为主力，以釜底抽薪，急下存阴。虽三承气汤皆有主力大黄，然大承气汤又配以咸寒之芒硝软坚润燥，缓解肠中燥热，更助大黄泻热通便。再者在煎服法上，大承气汤用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。而小承气汤以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。调胃承气汤以水600毫升，先煮大黄，甘草，取200毫升，去滓，纳芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。可见大承气汤后下大黄以达最大药力，另两方各药同时煎煮以减其药势。正如《伤寒来苏集》中所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

二、动力。积滞内阻，致使腑气不通，而内结之实热积滞更难下泻。故大承气汤中伍以厚朴、积实行气散结，消痞除满。以泄其糟粕填塞之壅，并助硝、黄推荡积滞，加速热结排泄而为方中动力。诚如医家方有执云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软竖也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也。”然小承气汽主治证候为“痞、满、实”而无“燥”，故只用主力大黄，不再用芒硝软坚以与大黄相须而峻下。诚如《医方考》中所云：“小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。”调胃承气汤主治证候中，只有“燥实”而无“痞满”，故方中去掉动力厚朴、枳实，以体现其缓下热结之意。二则在剂量上，大承气汤厚朴15克（去皮），枳实12克（炙）。而小承气汤中厚朴6克（炙，去皮）枳实9克，其虽保存动力，但与大承气汤方之动力相比，其效力已减去大半矣。

三、阻力。大承气汤以大黄、芒硝治“燥实”，以厚朴、枳实治“痞满”，意在以动力助主力，共凑峻下热结之功。小承气汤药力居中，动力减弱。调胃承气汤最显效缓，故在调胃承气汤中不再有动力厚朴、枳实、芒硝，反而添入了阻力甘草。甘草，味甘能缓能和，即能调和百药，更在以其性味甘缓而减药力之猛，以体现调胃承气汤之缓下热结。