血透患者动静脉内瘘闭塞原因及防范

【摘要】目的通过对血液透析患者血管监测和保护的有效护理，降低动静脉内瘘阻塞。方法分析内瘘阻塞的主要原因和相关因素，改进和规范血透术前、术后血管监测、保护的护理操作及观察流程。结果术前血管监测，术后血管按压时间、程度，防止低血压、避免血栓形成是保护内瘘的重要护理途径。结论重视血管监测和内瘘的保护，可减少患者因多次穿刺造成的痛苦及紧张，避免并发症的发生，有效的提高血透质量和护理效果。

【关键词】血液透析；血栓；监测；护理

随着人们的生活水平改善，发生慢性肾脏病的患者越来越多。血液透析是终末期肾脏病患者维持生命的一种安全、可靠的肾脏替代治疗V动静脉内瘘是慢性肾衰竭患者维持性血液透析的重要通路，是病人赖以生存的生命线。功能良好的内瘘可以提供足够的血流量，是保证透析充分的前提条件［2］。回顾分析了2010年1月-2012年7月使用内瘘血液透析的60例患者，发现内瘘阻塞11例.现将内瘘阻塞原因分析及其护理对策叙述如下：

1资料与方法

1.1一般资料在内瘘阻塞11例中，男性5例，女6例，年龄25-70岁；方法：观察内瘘一般情况，统计患者开始透析时间，内瘘手术时间，开始使用时间，内瘘失功时间，目前内瘘使用情况。

2结果

内瘘阻塞因素：使用过早、透析过程中低血压、超滤过多、内瘘压迫时间过长、自身血管条件差、手术技术原因等。

3内瘘阻塞原因分析

3.1动静脉内瘘使用时间过早，＜3个月5例。

3.2自身血管条件差，如血管过细、动脉硬化、动脉炎1例。

3.3手术技术原因术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等1例。

3.4由于动静脉内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致血管通路丧失功能1例。

3.5由于血压过低，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓形成，同时透析过程中超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度，促进了血栓形成的发生2例。

3.6透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时间过长，血流阻断，导致内瘘闭塞1例。

4护理

4.1做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心。

4.2术前准备告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。

4.3术后护理术后5-7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理，术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘。

4.4教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。反之，应立即与医生联系。

4.5内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度，造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，并遵医嘱服用抗凝剂，避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物，造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体。

4.6避免过早使用内瘘，一般在术后不少与3个月为宜。

4.7内瘘使用期间的护理穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺，两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环。首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血。

4.8严格执行无菌操作血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路，如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素。

4.9加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化，预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d。②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定。

4.10熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞。

4.11透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确使用拇指与食指同时压迫左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm处，压迫时间为20-30min。

4.12保护动静脉瘘免受损伤CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血。

经过对维持血液透析患者内瘘的护理。医护人员应加强内瘘术前、术后护理，确保穿刺的成功率［3］；重视患者的健康宣教。了解内瘘堵塞的原因，根据血液透析患者具体情况进行监测和护理，防止血栓形成、保护血管通路，是护理工作中最重要的问题，严格操作规程，防止感染，注意保护血管，防止低血压，延长内瘘使用寿命，是护理人员研究的任务和方向。通路的建立与功能维持是血液透析成功的“生命线”，也是透析充分性的必要条件［4］。

参考文献

［1］王质刚.血液净化学［M］.2版.北京：北京科学技术出版社，2003：390.

［2］肖丽佳，李哑洁.血液透析血管通路的护理研究进展.中国实用护理杂志，2005，21（8A）：72-74.

［3］张弘，利春叶，兰馨，等.尿毒症患者内瘘护理问题及干预.现代［3］张弘，利春叶，兰馨，等.尿毒症患者内瘘护理问题及干预.现代护理，2007，13（17）：1596-1597.

［4］石笑云.慢性血管通路选择和并发症预防［J］.中国血液净化，2006.