溃疡性结肠炎外科治疗的临床分析

摘 要 目的：探讨溃疡性结肠炎（UC）的外科治疗效果。方法：对2000年5月～2007年10月溃疡性结肠炎12例手术治疗进行回顾性分析。结果：12例术后均存活。6例行全结肠直肠黏膜切除+回肠肛管吻合术，4例行全结肠直肠切除术+回肠造瘘术，1例行全结肠直肠切除+回肠肛管吻合术，另1例行全结肠切除+回直肠吻合术，随访3年疗效满意。结论：积极预防及治疗原发病，病变早期行外科手术，可取得良好的效果。

关键词 溃疡性结肠炎 外科治疗

资料与方法

2000年5月～2007年10月收治溃疡性结肠炎12例，男7例，女5例；年龄19～73岁，平均46岁；病程2～32年。

肠镜检查：行电子肠镜检查，见肠黏膜重度充血水肿、糜烂、出血，呈多发性溃疡，并有众多增生肉形成，5例有较大面积的黏膜剥脱，肠壁僵硬呈腊肠样。

病理检查：病理特点为连续性、弥漫性黏膜和黏膜下层炎症，黏膜和黏膜下层血管高度扩张、充血、水肿，炎性细胞弥漫浸润。黏膜表浅糜烂到全层溃疡，深者可达肌层表面。部分形成隐窝脓肿和炎肉。黏膜表现上皮增生，核增大、深染，杯状细胞减少。

实验室检查：血生化检查示不同程度贫血，白细胞升高，ALT和ALP升高，血浆蛋白降低，以白蛋白尤为明显。

结 果

12例术后均存活。6例行全结肠直肠黏膜切除+回肠肛管吻合术，4例行全结肠直肠切除术+回肠造瘘术，随访3年疗效满意。1例行全结肠直肠切除+回肠肛管吻合术，术后因肛周皮肤糜烂、疼痛无法忍受，半年后行回肠造瘘术。另1例行全结肠切除+回直肠吻合术，术后3个月直肠溃疡复发，术后半年二次行直肠切除+回肠造瘘术，随访至今疗效较满意。本组无结肠外损害。

讨 论

UC目前以内科治疗为主，但仍有10%～15%患者需要外科手术治疗［1］。为根除疾病并消除癌变可能性，需全结肠及直肠切除。

手术指征：①长期系统内科治疗无效或病情反复发作、病程迁延，严重影响身心健康及工作者。②病情急剧加重，可疑肠穿孔或已有肠穿孔者。③腹痛、腹泻严重，全身消耗明显者。④中毒性巨结肠。⑤发生癌变和不能排除癌变可能者。

全结肠直肠切除+回肠造口术：手术费时少，可以一期完成，尤其是对年龄较大、体质差的患者不失为良好术式。术后大多数病人能恢复正常工作及生活。个别病人仅需服用少量抑制肠蠕动药物即能使粪便呈稀糊状或成形软便，因此不存在水电解质平衡紊乱。值得注意的是回肠造口肠管一定要高出皮肤2cm左右，这样在使用造口袋时比较方便，对防止皮肤糜烂大有好处。但永久性回肠造口由于管理不易，故对青壮年患者不太适合。

全结肠切除+回直肠吻合术：对于少数病变主要位于结肠、直肠无病变者可考虑。该术式手术操作简单，可以避免术后骶前出血、感染，贮便功能、排尿和男性障碍等并发症基本可以避免。但有术后复发的危险。这类手术仅适用于急诊或老年病患者，术后要长期随访。

全结肠直肠切除+回直肠吻合术：该术式既达到了切除病变的目的，又能保留部分括约肌功能。但有些体弱患者因术前长期腹泻，括约功能不良，术后回肠排出物量较大时引起肛周皮肤严重糜烂，患者极为痛苦。

全结肠直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术：目前被认为是溃疡性结肠炎病人择期手术的标准方式。此术式既彻底切除了病变部分，又保留了排便功能，贮袋可减少排便次数，生活质量较好。回肠贮袋有J形、S形、W形等，临床上可根据患者病情而选用。但要注意该术式仅适用于低位直肠无癌变、体质尚好，且括约功能良好者。至于回肠贮袋的大小，目前尚无统一标准，大多在10～15cm。术后盆腔感染或吻合口漏是该术式最严重和难治的并发症，如有括约功能受损，将使患者更为痛苦。

全结肠直肠黏膜切除+回肛管吻合术：对于溃疡性结肠炎，其病变是黏膜疾患，手术的目的是切除结肠病变黏膜并保留直肠储存粪便和排便功能，祛除直肠肌层事实上毫无必要。有报道称，将回肠末段20cm浆肌层剥离后行回肠新直肠吻合术可以避免贮袋的一些并发症。但回肠壁薄，剥离20cm长的黏膜段后，血液供应很难保证。我们在治疗过程中采取全结肠直肠黏膜切除、回肠肛管吻合术，这样既可保证回肠血运，又能保留部分括约肌和直肠储粪能力，而且可以避免贮袋的并发症，术式简单、易于操作。术中一定要充分游离回肠黏膜，直肠黏膜必须完全剥除并充分止血，可用电刀切除以减少出血。为增加安全度，防止粪便对吻合口的污染，可附加暂时性回肠造口，盆腔骶前以及直肠肌鞘内要放置引流以减少积液和感染机会，回肠与直肠肌鞘愈合良好，术后回肠末段容量逐渐增大，提示新的直肠壶腹形成。由于溃疡性结肠炎病人长期腹泻、脓血便，使水分电解质处于紊乱状态，为了代偿回肠已经部分大肠化，故术后大便较稠，初期大便次数在每日10次左右，半年后逐渐可维持在每日3～4次，如3个月后次数>10次者可服用少量抑制肠蠕动药物，如易蒙停等。肛周皮肤只要注意清洁干燥，尚能控制皮肤糜烂。直肠容量100～180ml，部分患者出现回肠黏膜肛管处狭窄，经扩肛治疗后好转，通过一段时间的训练及适应可以恢复到术前控便功能的80%。病人可以辨别气与便，夜间无须排便，也无污染衣裤情况，生活质量远高于回肠造口者，病人身心感觉良好，因此疗效满意。

研究表明［2］，心理因素特别是精神抑郁和焦虑，与本病的发生和复发有较为肯定的关系。因此，良好的精神状态无论是对术后康复，还是远期效果的维持都起着积极的促进作用。

总之，近年来，溃疡性结肠炎的治疗在观念上发生了改变［3］， 病变早期积极选用外科手术可取得良好的效果，患者的生活质量有较大提高，多数患者可恢复正常的工作和生活。

参考文献

1 郭彭，马振峰，高峰，等.全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎临床观察.中华医学杂志，2006，86（20）：1435.

2 毕经彩.溃疡性结肠炎的护理治疗.安徽医药，2001，5（1）：61.

3 高枫.溃疡性结肠炎的外科治疗进展.中国现代手术学杂志，2006，10（2）：87-90.