对电子病历应用存在问题的思考

【摘 要】随着卫生信息化的发展，医院病历逐渐由纸质病历向电子病历过渡，但是在实际运用中还存在医生素质不高、缺乏相关的信息标准化建设等问题，需要采取一系列对策，使电子病历的应用逐渐走上正轨。

【关键词】纸质病历；电子病历；问题

【中图分类号】R12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-01

随着卫生信息化的发展，医院病历逐渐由纸质病历向电子病历过渡，电子病历在实际中的应用受到关注，围绕电子病历产生的争论也不绝于耳，电子病历成为了建设数字化医院的核心，本文仔细分析了电力病例在运用中出现的问题并提出相应的对策，具体情况如下。

1 病历和电子病历的概念

2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》是这样定义病历的：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]，包括门（急）诊病历和住院病历。”随着社会和计算机技术的发展，病历已经不仅仅局限于纸质，电子病历逐渐出现在公众面前，电子病历（EMR）是指计算机化的病历，是电子化的病历记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务。电子病历应具有覆盖整个人的健康记录和能在网上传输两个基本的属性，实现资源共享。

2 电子病历的优点

电子病历的优点很多，具体说来有以下几点：① 提高临床信息的关联性；②提高病案的安全性和可靠性；③增强信息的传递性和共享性；④保证归档的及时性、准确性和完整性；⑤提高临床管理的科学性和高效性[2-3]。此外，电子病历还简化了病历管理的流程，在查阅以往病历时，免去了查找的繁琐和不便，节省了时间，方便查找和翻阅，节省了存放病历的空间，只需要一台电脑即能存储所有的病历。

3 电子病历应用中存在的问题

3.1 医生素质不高

部分医生工作不负责任，在套用病历模板时，不能根据患者体征、病情等认真地修改编写模板病历，错漏百出，敷衍了事，出现对病灶部位的张冠李戴、前后不分、左右不分，在患者性别上男女不分、在年龄上老幼不分等现象[4-5]，另有部分医生弄虚作假，形式化地把不曾做过的检查记录在病案中或者为了经济利益，要求病人做一些不必要的检查或多开药物，还有部分医生业务水平低下，整个诊断治疗过程缺乏有序性、科学性、连贯性，诊断与鉴别诊断模糊，诊断依据不全面，抓不住重点，疾病描述混乱，层次不清，病情记录不详细，不能真实反映疾病变化过程，分析不深人、不到位，判断失误，处理措施不当。甚至还有部分年龄较大的医生不会用电脑或打字速度较慢，无法适应形式的发展要求，严重影响工作效率。

3.2 缺乏相关的信息标准化建设

信息标准化即围绕信息技术开发、产品研制和系统建设的运行与管理来开展的一系列标准化工作。目前我国缺乏统一的信息标准化建设，各个城市、各个医院都是相对独自的，各自应用的电子病历都是适合各自的医院，无法实现病历信息在不同系统、医院、社区、城市的病历信息的传输与共享，没有从根本上达到电子病历的要求，为医生和患者带来更大的便利。

3.3 法律地位及法律性质问题

病历是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据，而纸质病历符合我国相关法律的要求，可以在诉讼过程中作为有法律效率的书证使用。但电子病历和纸质病历在形成方式，存储形式以及使用方法上均有显著的区别，从而在证据学上遇到了不可避免的法律障碍。另外，由于电子病历很容易修改，且修改后不容易留下痕迹，且在诉讼过程中法院需要使用高科技来鉴定电子病历的真实性，加之法院需要对医疗机构提供的病历资料等证据进行质控，故电子病历仍难以满足法律的要求，无法在现行体系中作为证据来直接使用。目前，法院在医疗诉讼案中仍要求医疗机构提供经过医生护士等当事人亲自签名后的纸质病历，电子病历和纸质病历在法律地位和法律性质上还是有差距的。

3.4 电子病历的安全性保护问题

病历不仅是诊治的依据，也是保险和法律取证的重要证据，根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取，但是电子病历的应用使病历资料的获取、利用和修改变得更加快捷、方便，随着信息化技术的不断发展，越来越多操作通过网络来完成，如远程会诊、保险审核等，而这些操作也必然导致电子病历的安全性问题和由此而出现的患者病历过多的曝光导致的患者隐私权保护问题。

4 对策

4.1 加强对医生的培训 制定相关的培训制度，每个季度进行电子病历知识和操作、医师职业道德的培训，端正医生的工作态度，增强责任心，规范电子病历的填写，对于多开药物和检查项目的行为要严肃处理，引进多种文字输入技术，如语音中文识别输入等，帮助老同志提高工作效率。

4.2 建立部级统一的标准化电子病历 建立一套覆盖全行业的部级的统一的标准化电子病历，实现全国各城市、各医院的资源共享，方便患者就诊，减轻患者经济负担，保证医生诊治的连贯性。

4.3 建设电子病历的合法性的法律依据 随着2004年《中华人民共和国电子签名法》的正式实施，电子签名法律效率已经等同于传统手写签名和盖章，这一法规的实施进一步推动了电子病历的发展，希望能够建立相关的法律法规对电子病历的法律地位进行规范。

4.4 保护电子病历的安全 可通过对电子病历申请、查看、传输等过程中采取公开密钥技术、数字验证技术、数字签名技术等方式来进行有效的安全防范或者当病历完成后交由第三方运用专业化的安全防范设施配备和技术进行存储和管理，防止电子病历被篡改、删除或歪曲.保护患者的隐私和电子病历的安全。

参考文献：

[1] 李立杰，邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术，2010，24（4）：396-397.

[2] 洪雅君，王继伟.浅议实现病历无纸化的必要性和可能性[J].中国病案，2010，11（12）：43-44.

[3] 朱爱霞.论电子病历的法律效力及可行性建议[J].中国数字医学，2009，10（8）：23-25.

[4] 宋晓东，李志远，鲁蓓，等.电子签名在阜外医院信息化建设中的应用前景分析[J].中国医院管理，201l，31（5）：63-65.

[5] 王景明.抓住电子病历应用共享核心推进数字化医院建设[J].中国医院管理，2012，32（1）：65-66.