手术后精神障碍原因分析及对策

摘要 外科手术术后精神障碍，是指外科手术后出现的一系列急性精神紊乱综合征，易发生于老年患者。其诱因来自于患者自身、麻醉、手术及术后并发症等多方面，治疗以保持患者呼吸循环功能正常运行，纠正水电解质紊乱，维持机体内环境稳定，积极治疗合并症和并发症等为主。

关键词 麻醉 手术 手术后精神障碍

外科术后精神障碍，是指外科术后数天内发生的一种急性精神紊乱综合征，其包括意识、认知、记忆、精神、定向、行为等方面的紊乱。多发生于老年患者，而随着我国人口老龄化的逐渐上升，老年病人手术量不断增加，术后精神障碍发病率也逐渐增加。该并发症显著延长住院时间，增加住院费用，并严重影响愈后，因而在临床实践中应该引起重视。

术后精神障碍一般发生于术后麻醉清醒至一周内，一般病程持续2-5天，以夜间为著，白天可减轻。其临床表现多为谵妄型，表现为兴奋性增强、言语错乱、谵妄、幻视、定向障碍，甚至出现暴力倾向。也有少数抑郁型，表现为情绪低落、不愿与人交流、睡眠障碍等。亦有混合型，即抑郁型和谵妄型交替出现[1]。

导致术后发生精神障碍的诱因并不完全清楚，可能的影响因素主要包括：

1、患者因素 既往有精神病史或家族中有精神病家族史的患者，术后发生精神障碍的概率显著提高。同时，年龄越大，术后出现精神障碍的概率越大。如合并有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗塞、COPD等疾病，即使术前已做相应的内科处理，术后依然有较高的几率发生[2]。另外，术前患者的思想和心理负担对患者产生心理应激，也将增加术后精神障碍发生的概率。

2、麻醉因素 术中麻醉管理对患者术后是否发生精神障碍有显著影响。术中对人工呼吸调控不当致使过度通气或通气不足、低血压、低蛋白血症（或血液过度稀释）等均可导致脑供氧不足或供血不足引起脑代谢障碍，从而诱发术后精神障碍[3]。另外如麻醉过浅致使患者对麻醉手术留有痛苦回忆，术后亦可出现焦虑、兴奋、反复噩梦等症状。

3、手术因素 不同手术其术后发生精神障碍的概率并不相同[4]，一般来说，神经外科手术术后发生率最高，这其中又以脑肿瘤、癫痫手术最高，其次是心血管手术，体外循环术后第1周有30%-83%的患者存在神经精神障碍，术后几个月至几年仍有10%-30%的患者存在可测量的认知障碍。部分患者持续1年以上。其原因可能与体外循环期间低灌注、脑缺氧、气栓、心内赘生物或动脉粥样斑块脱落等因素有关。其它手术中又以骨科发生率最高，杨天德等人的研究发现1832例髋部骨折手术术后精神障碍发生率为26%[5]。其原因可能是脂肪、骨水泥等进入血液循环引起脑循环改变等有关。另外近年来得到长足发展的腔镜手术，术后精神障碍的发生率高于普通手术。虽然腔镜手术减轻了病人的痛苦，促进了病人术后恢复速度，但腔镜手术增加了气栓发生的危险。而这些微小的气栓可能导致术后发生精神障碍[6]。

4、药物因素 某些抗生素如头孢他啶、亚胺培南等，一些改善心功能的药物如洋地黄类、硝普钠等，其本身就可以导致精神障碍。术前用药如东莨菪碱，吸入麻醉所用的氧化亚氮、氟烷等，静脉麻醉所使用的丙泊酚、芬太尼、异丙酚等，术后镇痛泵或镇痛药物，如吗啡等均与术后精神障碍密切相关。另外，诸如西咪替丁、奥美拉唑等药物可抑制诸如吗啡、杜冷丁等麻醉性镇痛药物的代谢与摄取，从而致使其血药浓度升高至作用增强而加重并发症。另一方面，术后患者，尤其是老年患者均不可避免有不同程度的肝肾功能损害，亦可导致这些药物的蓄积中毒。

5、术后并发症 术后常见并发症，如肺部并发症、高血压或低血压等均可导致脑缺氧、脑水肿，引起精神障碍。术后肝肾功能损害导致的代谢障碍、电解质紊乱、感染等均可引发精神障碍。

导致术后发生精神障碍的具体机制尚不明确，但已知的这些诱因可以从侧面去推测其可能的行成机制，目前常见的观点包括：

1、手术应激、物、感染等因素导致了脑内乙酰胆碱能受体明显受抑制，从而抑制了神经末梢对乙酰胆碱的摄取，并限制乙酰胆碱的合成速度。而乙酰胆碱是脑内广泛分布的重要神经递质，从前脑基底部发出的胆碱能系统支配全部大脑皮层，控制众多与各皮质区域有关的脑功能（如感觉、学习、认知和感情），乙酰胆碱合成、摄取障碍必然导致脑功能的降低，导致精神障碍。另外，正常情况下去甲肾上腺素、多巴胺的适当释放维持正常的清醒状态，而术中物、术中低血压、高血压等因素均可导致其分泌异常，引起不同程度的精神功能障碍。其它如脑脊液中5-羟色胺水平在术后谵妄患者急性期明显高于非谵妄患者，提示5-羟色胺在术后精神障碍中扮演重要角色，而应用5-羟色胺受体阻滞剂可改善大脑皮质乙酰胆碱的释放，抑制多巴胺的释放，改善记忆功能及注意力[7]。

2、手术麻醉、药物引起载脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因和淀粉样前蛋白（amyloid prccursor protein，APP）的异常表达[8]。而同样的异常表达是老年痴呆（Alzheimer病）的危险因素，因而这些基因在术后的异常表达可能导致术后精神障碍。

3、麻醉过程中（如过度通气、通气不足等）及术后（电解质紊乱、感染）等各种因素综合导致神经生理功能紊乱，从而致使术后精神障碍。

目前针对术后精神障碍并无特异性的治疗方法，总的治疗原则是保持患者呼吸循环功能正常运行，纠正水电解质紊乱，维持机体内环境稳定，保证大脑供血，积极治疗合并症和并发症，减少环境中不利因素刺激。根据不同精神表现给予相应药物治疗。如予以镇静剂控制病情，如地西泮、咪唑安定、芬太尼等，病情较重时可采用冬眠或亚冬眠治疗。如心肺功能差，可辅以奋乃静等。症状缓和者可口服阿普唑仑、再普乐等。另外，孙衍庆等人认为对于有呼吸机辅助呼吸的患者，加大潮气量，维持CO2分压在25-32mmHg左右可降低颅内压、减轻脑水肿，有助于脑循环自动调节功能恢复[9]。

正因为术后精神障碍缺乏特异性的治疗方案，因而预防显得尤其重要。对于外科手术病人，围手术期加强心理护理，减轻患者心理负担以及恐惧感，减少患者陌生感，增强战胜疾病的信心，有助于减少精神障碍的法神。另外，术前即需重视纠正患者的内环境紊乱，麻醉过程中合理选择物，减少安定类药物的使用量，采用复合麻醉方式、维持血流动力学稳定、适当控制麻醉深度，保持内环境稳定以及麻醉结束后尽量使患者自然清醒，可减少术后精神障碍的发生。术中缩短手术时间、减少手术失血，术后早期重视氧疗及镇静治疗，必要时应延长呼吸机辅助呼吸时间及行气管切开术，并可以给予如吡拉西坦等改善脑代谢药物，均有助于减少术后精神障碍的发生。

[1] 黄春、黎雪梅，食管癌术后精神障碍发生原因及对策[J]，四川肿瘤防治，2007，20（4），243-244

[2] 周静、周苏明，老年人手术后精神障碍临床分析[J]，实用老年医学，2006，20（1），46-47

[3] 杨天德，重视手术麻醉后神经精神障碍[J]，重庆医学，2007，36（16），1575-1576

[4] 张挺杰、皋源、江燕等，老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J]，临床麻醉性杂志，2003，19（2），98-99

[5] 杨天德，陶军等，术中使用骨水泥引起的严重心血管功能紊乱[J]，重庆医学，2006，35（8）：673

[6] 杨天德，刘桥义，腹腔镜胆囊切除术与气栓的防治[J]，重庆医学，2006.32（7）：924

[7] 王志萍，术后精神障碍影响因素的研究进展[J]，《国外医学》麻醉学于复苏分册，2003.24（1）：10-12

[8] Lelis RG，Kriger JR，Pereira AC，et al. Apolipoprotein E4 genotype increases the risk of postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]， Cardiovasc Surg（Torino），2006.47（4）：451

[9] 孙衍庆，现代胸心外科学[M]，北京：人民军医出版社，2000：375

作者：刘超，男，江苏淮安人，1986年出生，汉族，医学硕士。