跟骨骨折术后并发症的预防和对策

【中图分类号】R683. 42 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0062－02

【摘要】目的：探讨手术治疗跟骨骨折手术并发症的形成和预防。方法：2010.5-2011.7选择合适的手术时机，注重操作技巧等，治疗SandersⅡ、Ⅲ、IV型跟骨骨折例，总结其预防方法及对策。结果：70足均获随访，出现皮肤坏死2例，浅表感染2例，腓骨肌腱炎1例，距下关节炎疼痛2例。结论：正确把握手术时机、规范操作、引流及术后处理等是减少跟骨骨折手术并发症的可靠方法。

【关键词】跟骨骨折 手术 并发症 预防

跟骨为不规则骨，骨折占所有跗骨骨折的60％［1］，近年来，关节内骨折现已基本趋向于切开复位异性钢板固定，部分病例手术伤口皮缘坏死、不愈合、继发感染等，一直困扰医生。2010.5-2011.7自行68例70足的跟骨骨折手术病例，共发生术口感染术、皮肤坏死、距下关节炎疼痛等不同并发症7例，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共68例(70足)，男48例(50足)，女20例(20足)；年龄16―55岁；本组70足术前均经CT扫描并按Sanders分型 ：Ⅱ型26足，Ⅲ型30足，Ⅳ型14足。

1.2 术前准备 所有患者均摄跟骨侧位、轴位:并行水平面及额状面CT扫描给予分型。手术时机开放骨折6 h内清创、骨折复位异性钢板固定。闭合骨折一般7～14d给予20％甘露醇脱水消肿后手术。

1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉下行跟骨外侧L型切口，切口上端起自外踝尖端上4cm腓骨后缘，外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧向前，沿皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上［2］，直切到骨面，不分层剥离。骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，显露跟骨外侧壁。为充分暴露距下后关节面，需切断跟腓韧带及距跟外侧韧带。克氏针临时钻人外踝、距骨、骰骨以保护皮瓣［3］。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。恢复关节面的平整，恢复Bohler角、Gissane角，重建跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列，采用C型臂x线机进行跟骨侧位透视检查，了解Bohler角、Gissane角及关节面的恢复情况，将跟骨钢板适当塑形使钢板同跟骨外侧壁相贴附，螺钉固定。

1.4 术后处理 术后抬高患肢3O°，48～72 h内拔除引流管；常规应用抗生素；术后3～5d复查片，根据骨折类型决定术后负重时间，完全负重应在3个月后视骨折愈合情况而定。

2 结果

按Maryland足部评分系统：优(90～100分)：38足(54.2％)；良(75～89分）：25足(35.7％)；可(50～74分)：7足(10％)。优良率89.9％。本组2例浅表感染，给予无菌换药后愈合；2例切口皮缘坏死，经坏死皮缘切除后直接缝合后愈合；1足出现腓骨肌腱炎；2例出现距下关节长期疼痛，行关节融合后疼痛消失。

3 讨论

3.1 组织的感染、坏死 因跟骨周围组织薄，血运差，骨折后肿胀严重更进一步加重周围的血运障碍。可在骨折后脱水，待肿胀基本消退出现皮肤皱纹后手术，术中严格无菌操作及术后常规预防感染可降低感染、坏死的发生，如仅浅表的可经换药、抗炎等处理后愈合，不需取出内固定。深部感染可在透视下克氏针固定后取出钢板，扩创后石膏固定，经换药、抗炎等处理后愈合，如皮肤缺损大，可待感染控制后皮瓣转移修复 ［4,5］。

3.2 腓骨肌腱炎 腓骨肌包括腓骨长、短肌．均起自腓骨外侧面，两肌腱均通过腓骨肌上下支持带深面，经外踝后方转向前，短肌腱止于第5跖骨粗隆，长腱绕足底，止于内侧楔骨和第1跖骨底。简争光［6］报道21例中出现1足(4.0%)腓骨肌腱炎。本组出现1例，术中游离腓骨长短肌腱破坏了滑膜鞘而引起。在腓骨肌腱稍后方作皮肤切口，将腓骨长短肌腱的滑膜鞘

连同皮瓣一同掀起牵开，可以有效避免这一并发症的发生。

3.3 距下关节炎疼痛 距下关节炎疼痛是跟骨关节内骨折最常见的晚期并发症，是影响患者远期行走功能的重要因素［7］。对跟骨关节内骨折不论采用何种治疗方法，均有可能出现慢性疼痛［8］，影响患者工作和日常生活，以距下关节炎引起

的疼痛最为严重和常见。常见的原因是骨折本身造成的关节软骨损坏，关节面粉碎不能解剖复位，以及固定不牢，导致后期塌陷，跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。因此，建议术中尽可能解剖复位骨折移位，恢复距下关节面，而且要恢复跟骨的高度、宽度、长度及Bohler角和Gissane角；塌陷骨缺损处植骨；牢固固定；术后根据骨折愈合程度，逐渐负重。

通过对本组病例的回顾分析可以认识到把握手术时机，规范手术操作，术后应加强切口规范换药，合理使用抗菌素等对并发症的发生是可以降低的。

文献资料

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作者单位：250014 山东中医药大学第一附属医院脊柱骨科