垂体生长激素瘤合并糖尿病酮症酸中毒1例

[摘要] 报道1例垂体生长激素瘤合并糖尿病酮症酸中毒，且以糖尿病酮症酸中毒为首发表现收治入院。患者高血糖以致酮症酸中毒原因考虑为过多的生长激素造成胰岛素抵抗，导致血糖升高，酮体生成，治疗所需胰岛素量较大，需垂体瘤手术治疗。垂体瘤手术后应随访，了解有否垂体功能改变、代谢疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病等，及时处理。

[关键词] 垂体生长激素瘤；糖尿病酮症酸中毒；随访

[中图分类号] R73；R74；R587 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0108-02

垂体生长激素瘤一般发病缓慢，常使诊断延误5～10年。临床表现取决于垂体瘤的大小、发展速度、生长激素的分泌情况及肿瘤对临近组织的压迫。其分泌的生长激素有对抗胰岛素的作用，可以导致血糖升高，但是以糖尿病酮症酸中毒为首发表现的较为少见，多为个案报道。

1 病例资料

患者，女性，27岁，因多饮、多食、多尿伴消瘦2个月，加重伴呕吐1 d于2012年6月29日入院。2个月来体重下降5 kg。既往史：6个月前开始出现月经紊乱、稀少，3个月前出现停经，未系统诊治。尿常规：酮体150 mg/dL，蛋白75 mg/dl，尿糖1 000 mg/dL，血生化：K+ 2.82mmol/L，Na+ 120.7 mmol/L，血糖26.6 mmol/L，TG 49.85 mmol/L，TC 4.39 mmol/L，HDL-C 0.48 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L，HbA1c 17.1%，血气分析：pH 7.12，PCO2 30 mmHg，PO2 110 mmHg，SB 9.6 mmol/L，BE -19.6 mmol/L，以糖尿病酮症酸中毒收住院。查体：体温37.9℃，BP 120/70 mmHg，HR 115次/min，BM I 22.58 kg/m2，精神略烦躁不安，头发、面部油脂多，全身大汗，轻度眉弓突出，轻度鼻增宽、唇增厚，下颌和前额轻度前突。心肺腹无明显异常，双下肢无浮肿。入院后予以大量液体补液、胰岛素降糖、抑制脂肪分解、纠正酸中毒、维持电解质平衡等及对症支持治疗，但其血糖下降、酮体的消失明显较其他糖尿病酮症酸中毒者慢，入院第5天后尿酮体才消失，但胰岛素用量已达76 U/d，且血糖监测仍波动在（15～22）mmol/L，遂加用二甲双胍，并逐渐加大使用量，直至1.5 g/d，血糖下降到（8～13）mmol/L；低钠血症经一般补充生理盐水治疗效果不佳后予以补充盐胶囊后得以正常，考虑与其大量出汗有关。因其月经周期异常予以查性激素、垂体激素及甲状腺功能发现：E2 0.11 pg/mL[（49～291） pg/mL]，FSH 0.71 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 4.57 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 0.07 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]， T 0.35 ng/mL[（1.706 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，ACTH 49.95 pg/mL [（10～60）pg/mL]，TSH 2.99 mIU/mL[（0.27～4.2） mIU/mL]，FT3：2.8 pmol/L[（2.76～6.3） pmol/L]，FT412.24 pmol/L[（10.42～24.3） pmol/L]，TSH：2.99 μIU/mL[（0.27～4.2） μIU/mL]。查垂体MRI：垂体体积增大，17.7 mm× 16.4 mm×25.1 mm，形态不规则，突破鞍区隔向上生长，边界清楚，垂体柄略右偏，位置上移，鞍底轻度下陷。动态扫描腺垂体强化程度逐渐增强，延时扫描腺垂体呈均匀强化。行葡萄糖耐量实验发现生长激素各时点均>1.706 nmol/L[（0.01～0.169）nmol/L]，呈无法抑制的情况。故诊断为生长激素瘤。该患者以胰岛素、补液等措施纠正酸中毒后，最终用二甲双胍1.5 g/d联用胰岛素64 u/d，血糖均值得以下降至10 mmol/L；同时使用非诺贝特降血脂，血脂明显回落至TG 1.7 mmol/L，TC 9.4 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L，LDL-C 6.95 mmol/L，住院14 d后，于2012年7月13日转往专科医院予以经鼻镜鞍区垂体瘤手术，病理报告：垂体生长激素腺瘤，免疫组化：GH（+）、LH（-）、FSH（-）、PRL（-）、TSH（-）、ACTH（-）、Ki-67 index约5%。

手术后5天行葡萄糖耐量检查空腹血糖6.61 mmol/L，0.5 h血糖10.35 mmol/L，1h血糖16 mmol/L，2 h血糖15.18 mmol/L，3 h血糖10.78 mmol/L仍然高于正常，空腹生长激素0.373 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，0.5 h生长激素0.327 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，1 h生长激素0.27 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，2 h生长激素0.256 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，3 h生长激素0.263 nmol/L[（1～0.235） nmol/L]（以上数据为手术专科医院结果），予以二甲双胍口服出院。术后当月月经恢复。出院后患者自行停用二甲双胍。

术后3个月（2012年11月）回访：GH：0.17 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，E2 66 pg/mL[（49～291） pg/mL]，FSH 7.32 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 2.73 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 4.54 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]，T 0.33 ng/mL[（

2 讨论

目前生长激素瘤患者就诊率低，因肿瘤生长缓慢，症状、外貌改变不明显，故就诊不及时，且由于发病率低，医务人员缺乏对该病的系统认识，诊断不规范，也易造成误诊[1]。该病是一种起病隐匿的慢性进展性疾病，患者就诊时病程可能已达数年甚至20年以上[2]。我们现将患者五年前的照片与住院时容貌相比并无明显变化，说明其病史可能长达5年以上或更长。因分泌过多的生长激素，除引起容貌、外形的变化外，糖尿病、高血压、心脑血管疾病等发病率也会相应增加。生长激素瘤仅有约20%的患者合并糖尿病，且出现糖尿病酮症酸中毒很少见[3]，以糖尿病酮症酸中毒为首发表现的更是少见。合并糖尿病主要与高GH血症、高IGF-1血症和胰岛素抵抗有关，其可使肝糖原生成增加，周围组织摄取葡萄糖减少，胰岛素受体密度下降，并有受体及受体后缺陷[4]，导致血糖的升高。生长激素瘤合并糖尿病酮症酸中毒多有诱因，而该患者无明显的诱因，可能与其自身分泌的生长激素过多所致（其生长激素大于正常值的10倍以上）。因大量的生长激素有胰岛素抵抗的作用，纠正糖尿病酮症酸中毒时所需的胰岛素量较大，有的文献报道高达（200～300）U/d，而我们在大量补液、酮症基本纠正的情况下联合使用二甲双胍可明显改善胰岛素抵抗，减少肝糖的输出，大大减少了胰岛素的用量，血糖也更容易得到控制。对于一些需要较大量胰岛素的糖尿病酮症酸中毒患者，尤其是伴大汗、月经紊乱、面容特殊的患者，需要较大量胰岛素控制血糖的患者，要考虑到合并生长激素瘤的可能，在酮体基本消除后及时使用二甲双胍，可有助于更好地控制血糖，减少胰岛素的使用，缩短住院时间。

手术切除肿瘤是大部分垂体生长激素瘤的首选治疗方法。但是，对新诊断的生长激素瘤患者，经蝶窦手术的治愈率分别是微腺瘤80%～90%，大腺瘤40%～52%[5，6]，而且文献报告的复发率达2%～14%[3]。所以对术后患者随访尤其重要。该患者术后3个月随访时虽然月经恢复，但是血糖仍然升高，且生长激素水平稍有升高，故须重新评估生长激素瘤复发及是否有2型糖尿病的并存问题。患者使用二甲双胍后血糖有所下降，手术后6个月跟踪随访血糖能维持空腹血糖7.21 mmol/L，HbA1c 7.0%，血中的生长激素水平，基本与术后3个月时持平。

不仅要随访肿瘤的复发及生长激素血清水平，还要了解是否有其他垂体激素分泌的减少以及是否合并了代谢疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病等，及时处理，以延长患者的寿命。

[参考文献]

[1] Szeto CC，Li KY，Ko GT，et al. Acromegaly in a woman presenting with diabetic ketoacidosis and insulin resistance[J]. Int J Clin Pract，1997， 51（7）：476-477.

[2] Bratusch-Marrain PR，Smith D，DeFronzo RA. The effect of growth hormone on glucose metabolism and insulin secretion in man[J]. J Clin Endocrinol Metab，1982，55（5）：973-982.

[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会神经外科学分会. 中国肢端肥大症诊治规范（草案）[J]. 中国实用内科杂志，2006，26：1772-1777.

[4] 廖二元，莫朝晖. 内分泌学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：500-513.

[5] Merza Z. Modern treatment of acromegaly[J]. Postgrad Med J，2003，79：189-194.

[6] Arosio M. New therapeutic options for acromegaly[J]. Minerva Endocri nol，2004，29：225-239.

（收稿日期：2013-07-03）