心力衰竭临床误诊的心得体会

645150四川省高县中医院

心脏为血液循环的总枢纽和动力器官，同全身各脏器在机能上均有密切联系。心衰除影响心脏本身外，多直接或间接影响到呼吸系、消化系脏器，因而可出现这些系统的症状。当这些系统的症状表现得很突出时，常常会干扰对心脏疾病本身的识别，尤其左心衰以肺瘀血表现为主，早期临床体征较隐匿，不典型，不具特征性，稍有疏忽，易误诊为“支气管炎”、“支气管哮喘”、“肺部感染”，轻者延误诊断，重者危及生命。现将我院近期收治的3例心衰患者分析如下。

临床资料

例1：女，55岁，因咳嗽、咳痰、气短半月，门诊以“慢性支气管炎伴感染”使用孢唑啉静滴5天未见好转，反而胸闷气急加重入院。详细询问病史，病人3年前一般体力活动时即出现胸闷气短，休息可减轻。半月来夜间发作性咳嗽、咳痰、气短，需坐起片刻后才能缓解。入院查体：血压180/100mmHg ，半卧位，双肺中下中细湿音，心界左下扩大，心率96次/分，各瓣膜听诊区无杂音，胸片“左心室肥大，两肺瘀血”，ECG：左室肥厚伴劳损，ST-T改变，诊断为高心病左心衰，予以利尿、扩血管、强心、降血压治疗，3天后症状消失出院。

例2：男，32岁，因咳嗽、气短5天在当地乡医院诊断为“急性支气管炎”，服中药及静滴青霉菌治疗，症状无缓解入院。追问病史：每在夜间入睡后1~2小时咳嗽阵发性发作，坐起后咳嗽可缓解，有“风心病”史2年。查体：口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，肺底细湿音，心界左下扩大，心尖搏动弥散，可扪及舒张期震颤，第一心音强弱不等、快慢不一，舒张中晚期低调隆隆样杂音，收缩期3/6级吹风样杂音，肝右肋下2cm，剑突下4cm，肝颈静脉回流征阳性。胸片：心室增大，肺瘀血；心电图：房颤；临床诊断：风心病二尖瓣双病变（以二尖瓣狭窄为主，心脏扩大，房颤，心功能四级），经强心利尿扩血管治疗，症状明显缓解。

例3：男，71岁，因反复咳嗽咳痰12年，气短5年，加重3天在门诊作胸片：慢支伴双下肺炎，给予头孢噻肟钠、氨茶碱静滴，输液800ml后，患者气短加重。查体：P 121次/分，R 30次/分，Bp 130/78mmHg，交替脉，双肺呼吸音粗糙，中下肺细湿音，心尖浊音界左第五肋间隙锁骨中线上，心电图：窦性心动过速，ST-T改变。考虑冠心病心衰，予以呋塞米针20mg，西地兰针0.4mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓推，控制输液速度，患者气短很快缓解。

讨论

误诊原因分析：病史询问不细，对咳嗽、气短症状未加分析，与有关的气短咳嗽未引起重视，如例1、例2。未作全面的体格检查，典型的心脏扩大，心脏杂音未被发现，未作必要的检查，如胸片、心电图，也是造成漏诊、误诊的原因。

心衰的早期诊断非常重要，患者出现以下的有关情况，应考虑心衰的可能：①规律出现或夜间加重的咳嗽气急、憋醒、咳嗽泡沫痰，头部须垫高或强迫，无心外原因可解释的多为心衰引起。冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、风心病患者在一般体力活动时出心悸、气短症状，无心外原因可以解释的，可能为心衰引起。②可疑左心衰的心脏体征，如心界大小，交替脉，奔马律，不明原因的窦速，心律失常，低血压状态。舒张期奔马律是左心衰一个常见的重要的体征，为此有人称舒张期奔马律为“心脏呼救声”。 ③肺底呼吸音减低及（或）细湿音为肺瘀血早期征象，如能排除“老年肺”或其他原因引起的“小气道”闭塞，有利于心衰诊断。心脏病患者一旦尿量减少或体重增加，夜尿增多，为心衰早期征象。④颈静脉搏动增强是右心衰的早期征象。肝颈静脉回流征阳性是心源性肝瘀血的征象，肝脏早期瘀血肿大为右心衰的早期灵敏指标，有时可表现肝区不适或疼痛，临床上遇到与饮食无关的腹痛、恶心、呕吐、上腹饱胀不适等消化道症状要想到心脏疾病，并仔细检查、分析。⑤心电图V1导联的P波终末向量阳性是诊断早期左心衰的常见重要指标，即小于Ptfv1-0.03mm/秒，除外二尖瓣狭窄的患者。