脊髓型颈椎病中医综合治疗的临床研究

[摘要] 目的 评价中药、手法、电针中医综合疗法治疗脊髓型颈椎病的效果和安全性。 方法 选择2009年1月～2012年12月在首都医科大学电力教学医院住院明确诊断为脊髓型颈椎病的患者60例，随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组采用颈椎旋提手法联合中药及电针灸综合疗法。对照组采用颈椎枕颌吊带牵引，口服腺苷钴胺片及维生素B1片，理疗综合疗法。分别于治疗前、连续治疗3周后、治疗后第3个月采用“北医三院颈椎脊髓功能状态评定法”对临床症状和体征进行效果评定。分别于治疗前、连续治疗3周后行影像学及体感诱发电位检查，对颈椎的曲度、角度位移、水平位移、椎管失状径、突出物失状径及椎管失状径/突出物失状径比值进行前后对比。 结果 两组连续治疗3周后脊髓功能状态评定评分[治疗组：（50.20±8.28）分，对照组：（44.06±9.15）分]与治疗前[治疗组：（21.06±9.48）分，对照组：（24.70±8.05）分]比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；两组治疗后第3个月随访脊髓功能状态评定评分[治疗组：（51.13±8.38）分，对照组：（43.20±11.65）分]与连续治疗3周后比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；连续治疗3周后及治疗后第3个月随访组间差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；治疗组有效率（93.3%）和对照组有效率（83.4%）比较差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后各影像学观测指标与治疗前比较差异无统计学意义，组间差异亦无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 脊髓型颈椎病中医综合治疗效果肯定，影像学及体感诱发电位指标评估中医综合疗法安全可行。

[关键词] 脊髓型颈椎病；中医治疗；效果评价

[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（b）-0077-06

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of comprehensive treatment by traditional Chinese medicine including herb， manipulation and electro-acupuncture of cervical spondylotic myelopathy. Methods 60 inpatients with cervical spondylotic myelopathy from January 2009 to December 2012 in Beijing Electric Power Hospital， Capital Medical University were divided randomly into the testing group and the control group， with 30 cases in each group. The testing group was treated with herb， manipulation and electro-acupuncture and the control group was treated with cervical traction， Cobamamide and vitamin B1 tablets， physical therapy. The clinical signs and symptoms were measured before and after 3 weeks continuous treatment， 3 months after treatment. The X-ray cervical curvature， vertebra horizontal and angle displacement and MRI sagittal diameter of spinal canal and disk prominence were observed before and after 3 weeks continuous treatment. Results The spinal cord neural function after 3 weeks continuous treatment of the two groups [the testing group： （50.20±8.28） points， the control group： （44.06±9.15） points] were significantly different compared with before treatment [the testing group： （21.06±9.48） points， the control group： （24.70±8.05） points] （all P < 0.01）. The spinal cord neural function after treatment for 3 months of the two groups [the testing group： （51.13±8.38） points， the control group： （43.20±11.65） points] was significantly different compared with after 3 weeks continuous treatment （all P < 0.01）； the difference between the two groups was significant after 3 weeks continuous treatment and 3 months after treatment （all P < 0.01）. The effective rate was 93.3% for testing group， 83.4% for control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference of imaging observation indexes before and after 3 weeks continuous treatment， there was no significant difference between the two groups （all P > 0.05）. Conclusion The curative effect is obvious of comprehensive treatment by traditional Chinese medicine on cervical spondylotic myelopathy. The comprehensive treatment by traditional Chinese medicine is safe and feasible based on imaging and somatosensory evoked potential index evaluation.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Traditional Chinese medicine； Therapeutic evaluation

脊髓型颈椎病临床症状复杂、危害严重。全球范围流行病学调查显示脊髓型颈椎病是50岁以上成年人脊髓功能损伤的首要原因，不经过治疗大部分脊髓型颈椎病将导致神经损伤、神经痛、生活质量下降，自理能力丧失[1]。目前对该病的治疗分为非手术和手术两大类，对于严重脊髓型颈椎病建议早期手术治疗，而轻、中度脊髓型颈椎病非手术治疗亦能取得良好临床效果[2-6]。非手术方法包括药物、手法、牵引、理疗、针灸等，其疗法组合具有盲目性和效果发挥不确定性。笔者通过多年的临床观察、经验总结，对于大部分早中期的脊髓型颈椎病的患者，手法配合中药及电针治疗不失为一种理想而有效的方法。本研究对其临床效果、安全性和适应证等进行客观评价，规范其操作，确定脊髓型颈椎病的最佳非手术治疗的适应证，为脊髓型颈椎病在选择治疗方法上提供一个相对可靠的依据，以指导临床，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均选自首都医科大学电力教学医院2009年1月～2012年12月住院或门诊患者，均符合1993年全国第二届颈椎病专题座谈会髓型颈椎病诊断标准[7]。将60例患者按信封随机法分为治疗组和对照组，各30例。两组患者一般情况及病情比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①符合1993年全国第二届颈椎病专题座谈会脊髓型颈椎病诊断标准；②年龄45～75岁；③符合病例排除标准；④自愿接受试验治疗，保证试验疗程完成；⑤如果已经接受过其他保守治疗，经过5 d以上的洗脱期。

采用1993年全国第二届颈椎病专题座谈会确定髓型颈椎病诊断标准：①出现颈脊髓损害表现：肢体运动及感觉障碍，如下肢行走无力，踩棉感，或束带感，或二便功能障碍；②可伴有颈痛及上肢痛、麻木；③下肢感觉减弱，肌萎缩，肌力减退，腱反射异常，下肢肌张力增高，腹壁出现感觉受累平面，出现病理征；④颈椎X线可见钩椎关节增生，椎间隙、椎间孔变小；⑤核磁共振显示椎间盘突出，或伴有黄韧带肥厚，脊髓受压或缺血性改变。①、⑤为确切诊断标准，②、③、④为辅助诊断标准。

1.3 排除标准

①神经系统病变（如运动神经元疾病、脊髓空洞症等）；②疑有或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤者，脑部肿瘤者；③有出血倾向的血液病患者；④骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松症；⑤诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者；⑥发育性椎管狭窄者（椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径

1.4 剔除病例标准

①治疗5次以下脱失的病例，按无效计算。②对照组连续治疗5次以下脱失的病例，按无效计算。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

治疗组采用颈椎旋提手法联合中药（应用协定处方“颈椎病Ⅲ号方”）及电针灸综合治疗。

1.5.1.1 颈椎旋提手法 ①患者端坐位，颈部自然放松，医者采用按法、揉法、滚法等手法放松颈部软组织，3～5 min。②让患者的头部水平自行旋转至极限角度，最大屈曲，达到有固定感。③医生以肘部托患者下颌，轻轻向上牵引3～5 s。④嘱其放松肌肉，肘部用短力快速向上提拉。⑤操作成功可以听到一声或多声弹响。

1.5.1.2 颈椎病Ⅲ号方组方 鹿衔草15 g、鹿角胶15 g、丹参25 g、菟丝子15 g、杜仲15 g、威灵仙15 g、生黄芪45 g、地龙15 g、木瓜15 g、桃仁10 g、红花10 g、淮山药10 g、当归10 g、熟地15 g、赤芍10 g。

1.5.1.3 电针疗法 ①使用电针仪为常州市武进长城医疗器械有限公司生产的KWD-88型多能脉冲电疗仪。②取穴：主穴：颈夹脊穴、手三里、足三里；辅助穴：上肢为臂、曲池、外关、合谷，下肢为环跳、风市、阳陵泉、悬钟。③操作方法：将电针仪输出导线端金属夹子中部的夹孔分别夹在银针的螺纹捏柄上，选择疏密波型，定时15 min，调节输出幅度以患者出现麻震感为宜。

1.5.1.4 治疗组疗程 连续治疗3周，手法每周3次，中药（1剂/d），电针治疗（3次/周）。于治疗前和连续治疗3周后、治疗后3个月3个时间点进行观察，记录观察指标。

1.5.2 对照组

对照组采用颈椎枕颌吊带牵引，口服腺苷钴胺片（华北制药集团，批号：200901501）及维生素B1片（天津金世制药，批号：20090107），理疗综合治疗。

1.5.2.1 牵引治疗法 牵引治疗法（出自杨克勤《脊柱疾患的临床与研究》[8]）：采用石家庄市华行医疗器械厂生产的多功能颈椎牵引治疗仪JQY-IC型。①患者取坐位，枕颌吊带布兜牵引，头部向前微屈，前倾10°～15°，并以患者感觉舒适且能减轻症状为准。②牵引重量从5 kg开始，按0.5 kg标准逐渐增加重量，最大重量不超过10 kg。③每次牵引30 min。

1.5.2.2 口服西药 腺苷钴胺片：剂型500 μg/片，用法：500 μg/次，3次/d。加维生素B1片：剂型10 mg/片，用法：10 mg/次，3次/d。

1.5.2.3 理疗 电脑中频治疗仪：机型ECM99-IA。治疗参数：f2000～6000 Hz，调制f0.5～150 Hz，波形为方波，治疗部位颈背部，治疗时间为20 min/次。生产厂家为北京爱沃斯浩翔云科技有限公司。

1.5.2.4 对照组疗程 连续治疗3周，颈椎牵引每日1次，理疗每周3次，腺苷钴胺片剂500 μg/次+维生素B1 10 mg/次，3次/d。于治疗前和连续治疗3周后、治疗后3个月3个时间点进行观察，记录观察指标。

1.6 效果评定

参照北医三院颈椎脊髓功能状态评定法（58分）[9]评定效果。症状积分统计：治疗前积分：治疗前各项得分之和。治疗后积分：最后1次治疗后各项得分之和。效果指数=（治疗前积分-治疗后积分）/（58-治疗前积分）×100%。临床控制：症状体征消失或基本消失，效果指数≥90%。显效：症状体征明显改善，效果指数≥70%，

1.7 辅助检查

X线片测量：侧位观察颈椎曲度、椎体角度位移及水平位移；MRI观察颈椎病变责任节段椎管矢状径、突出物矢状径、突出物矢状径/椎管矢状径比值；体感诱发电位。

1.8 统计学方法

应用SPSS 15.0版统计软件进行数据分析。其中各组治疗前、后观察指标的比较，数据正态，应用配对计量资料t检验，组间比较应用独立样本计量资料t检验；数据非正态，采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。所有的统计检验均采用双侧检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗前后脊髓功能状态评分及临床效果比较

连续治疗3周后与同组治疗前比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；3个月随访与同组连续治疗3周后比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗组与对照组治疗后比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；与对照组3个月随访比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。表明治疗组采用颈椎旋提手法联合中药及电针灸综合疗法对脊髓功能改善程度高于对照组采用颈椎枕颌吊带牵引，口服西药，理疗综合疗法。随时间推移3个月随访脊髓功能进一步提高，见表2。综合效果治疗组优于对照组（P < 0.05），见表3。

3 讨论

3.1 脊髓型颈椎病发病机制

脊髓型颈椎病多见于中老年人，其病因一是机械性压迫，二是节段性不稳定。其病理变化主要有两个阶段：第一阶段为功能障碍阶段，即可逆性变化阶段，第二阶段为脊髓变性阶段，即不可逆变化阶段。颈椎退行性变引起椎间盘突出，椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚导致机械性压迫。由于骨质及软组织病变刺激脊髓的硬膜、蛛网膜、软脊膜引起炎性水肿，椎管内压力增高，脊髓动、静脉受压迫，影响脊髓血供，脊髓慢性缺氧，营养障碍，功能受损。另一方面骨质及软组织病变直接刺激或压迫脊髓，慢性压迫可以导致脊髓功能不可逆性损害。

颈椎节段性不稳在脊髓型颈椎病发病中有重要的作用，不稳定可以导致动态性椎管狭窄，创伤性炎性反应，以及颈椎屈伸运动时对脊髓的钳夹刺激。

“压迫”、”不稳定”是导致脊髓型颈椎病的两个不可或缺的因素。从治疗角度讲，解决二者之一就可以导致临床症状缓解[10]，所以保守治疗不在于清除压迫神经的骨或突出的椎间盘组织，而在于消除该部位的创伤性炎症。在椎间关节退变的进展过程中，由于骨质增生、软组织的瘢痕化，经过较长的时期终将重建稳定。当椎间关节稳定之后，慢性劳损不再发生，动态性椎管狭窄消失，即使存在某种程度的神经压迫，症状也不再发生。

3.2 中医疗法科学组合治疗脊髓型颈椎病效果确切

治疗组颈椎旋提手法联合中药及电针灸综合疗法，对照组颈椎枕颌吊带牵引联合药物腺苷钴胺、维生素B1及理疗综合疗法治疗脊髓型颈椎病有效率分别为93.3%、83.4%，治疗组优于对照组，手法、中药、针灸为治疗脊髓型颈椎病保守治疗的完美组合方案。

颈椎病手法治疗具有准确定位责任椎间隙，运用手法松解肌肉，改善局部血液循环，增加脊髓供血；调正椎移，纠正椎间紊乱，改变椎间不正常的力学关系，降低椎间盘应变和应力松弛速率，改变椎管内突出之间盘组织等与脊髓之间的关系，减轻或解除脊髓机械压迫，个别病例使尚有弹性的突出之椎间盘组织还纳而达到治疗目的。

颈椎病Ⅲ号方剂由清代王清任《医林改错》中的“补阳还五汤”加减而出。脊髓型颈椎病归属于中医学“痹证”，本方重在补气活血、通络除痹。方中重用生黄芪以补元气，气行则血行，鹿衔草补肝肾、通督脉、强筋骨，二药共为君药；当归活血补血，为臣药；再配以赤芍、丹参、红花、桃仁等活血祛瘀之品；菟丝子、淮山药、熟地、杜仲、威灵仙、鹿角胶滋补肝肾，使瘀祛而不伤正；地龙、木瓜长于通行经络、软筋散结。诸药合用能够促进脊髓滋养血管的血运，纠正局部静脉瘀阻，改善无菌性炎性反应，改善脊髓的神经功能。

针刺是一种传统的治疗方法，运行现代脉冲电疗仪行电针刺激治疗增强效果，在促进各种神经损伤功能恢复方面达到很好的作用。本研究取穴为局部夹脊穴结合和四肢体表穴位。通过电热针灸夹脊穴，一是缓解了项背部肌肉痉挛，减轻其对脊柱的病理性牵拉；二是通过局部热效应使血管扩张，血流增快，改善脊髓血供；三是信息通过脊柱交感链传递至交感神经中枢，反射性地使交感神经紧张度减低血管扩张，从而改善脊髓血供。针灸效应作用于体表，可产生一定的生物信息，通过效应器传递到中枢神经系统，经中枢神经整合，对失常的生物信息加以调整，从而对病变组织起到调整作用[11]。电针灸可以激发体内内啡肽、脑啡肽的释放，缓解因压迫产生的疼痛、麻木等症状。任晓暄等[12]实验研究发现电针同神经节段支配的穴位可通过升高中枢痛觉调制系统内的阿片肽类物质脑啡肽（ENK）、β-内啡肽（β-EP））含量而达到镇痛作用。张蔚婷等[13]研究认为针刺主要是通过激发内源性阿片达到镇痛的目的。不同个体针刺镇痛效果的差异，与中枢八肽胆囊收缩素（CCK）等抗阿片物质的个体水平有关。

3.3 影像学及体感诱发电位指标评估中医综合疗法安全可行

少部分学者认为脊髓型颈椎病一旦诊断，尽早手术治疗，并认为禁止手法治疗。经过多年的临床实践和经验总结，我们认为规范的手法治疗是安全的，这和吴毅文等[5]研究结果一致。本研究提供了中医手法治疗脊髓型颈椎病的影像学及体感诱发电位的安全性依据。对比28例患者治疗前后X线片颈椎曲度、椎体角度位移及水平位移，32例MRI中责任节段椎管矢状径、突出物矢状径、突出物矢状径/椎管矢状径比值，经过统计学分析两组治疗前后及组间对比均无统计学意义。这说明经过3周中医手法或颈椎牵引配合药物、理疗，未发生颈椎曲度异常增加，未发生颈椎不稳增加，未发生椎间盘突出增大，未发生椎管有效径变小。国内许多学者研究认为颈椎手法治疗能够增加颈椎各方向活动度，改善异常颈椎曲度、手法治疗改善颈椎椎体异常位移，提高颈椎的稳定性[12-14]。由于存在争议，有必要扩大样本量，延长随访复查时间以明确长期保守治疗对颈椎影像学改变的影响。

3.4 非手术治疗有效患者分析

尽管影像学改变统计学无意义，但通过分析保守治效果理想的患者，我们发现大部分病例都有规律性影像学改变。①致压物形态：致压物呈钝性压迹，即光滑的弧形压迹者效果佳，此时脊髓局部受压压强小；脊髓锐角性压迹效果差，此时脊髓局部受压压强大，局部缺血重。②脊髓受压后形态：脊髓轻度受压，脊髓形态呈类肾形，效果佳；多节段退变导致受压脊髓矢状位呈串糖葫芦状，脊髓轴位横径变长、纵径变短呈腊肠样、新月形或不规则型，脊髓损伤重，效果差。以及多节段退变导致受压脊髓呈串糖葫芦状或狭长变扁，受压范围广，脊髓损伤重，效果差[15]。③压迫物的大小：颈椎MRI 显示单纯性间盘突出、或椎体后缘骨赘、或后纵韧带骨化、或黄韧带肥厚、或几种情况并存，其压迫物于椎管矢状径上占位小于1/3者效果理想，此时椎管储备间隙相对大，通过保守治疗使颈椎曲度恢复为代偿性颈曲，脊髓动态活动空间增大，压迫解除或减轻。④脊髓内高信号：无脊髓内高信号者效果好，脊髓内出现大范围高信号效果差。Takahashi等[16]首先描述了颈椎病患者颈椎MRI中出现高信号的现象，认为高信号的出现预示患者预后不良，并指出这可能与脊髓长期受压导致脊髓软化或继发神经胶质细胞增多症有关。张鹏等[17]研究认为加权像高信号的患者其术前病情较重，手术治效果果较差，并且随着信号强度的增加，这一趋势更加明显，本研究发现这一规律同样适用于保守治疗患者。⑤椎间失稳与否：X线片上在病变节段出现颈曲改变及“双边”、“双凸”、“双凹”征等椎间失稳表现者效果佳，通过手法椎间失稳容易纠正。而无椎间失稳病例，压迫为静态性压迫，不容易通过保守治疗去除病因。

3.5 非手术治疗适应证确定

①非进行性加重的早、中期的脊髓型颈椎病，JOA评分小于12分，尚无不全性截瘫、大小便失禁。②单纯性椎间盘突出、或椎体后缘骨赘、或后纵韧带骨化、或黄韧带肥厚、或几种情况并存，其压迫物于椎管矢状径上占位小于1/3。③椎管发育较宽并排除发育性椎管狭窄（X线片上椎管中矢径和椎体中矢径比值

3.6 手术治疗的适应证

①短期内病情迅速恶化，正规保守治疗无效者。②肢体出现完全性瘫痪。③生活不能自理。④MRI显示脊髓受压一半以上或脊髓信号明显增高（脊髓水肿除外），或颈椎管小于6 mm以下者[19-25]。

4 结论

①脊髓型颈椎病中医综合治疗效果肯定；②影像学及体感诱发电位指标评估中医综合疗法安全可行；③影像学可作为保守治疗选择的依据。

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（收稿日期：2014-08-01 本文编辑：张瑜杰）