尖吻蝮蛇血凝酶用于鼻内镜手术患者止血的效果

[摘要] 目的 评价尖吻蝮蛇血凝酶（HCA）用于鼻内镜手术患者的止血效果。 方法 将择期行鼻内镜下手术患者60例随机分为观察组（R组）和对照组（F组），每组各30例。R组于术前15 min给予尖吻蝮蛇血凝酶2 U，F组未用任何止血药物。记录两组术中出血量，评价HCA的止血效果。 结果 R组总有效28例，占93.3%；F组总有效21例，占70.0 %。R组止血效果优于F组（P < 0.05）。 结论 尖吻蝮蛇血凝酶在鼻内镜下手术应用中有较好的止血效果。

[关键词] 尖吻蝮蛇血凝酶；止血；鼻内镜手术；麻醉

[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0075-02

鼻内镜手术创伤轻微，手术效果好，临床应用日益广泛，由于鼻中隔前下部的黏膜下血管由动脉分支汇集成利特尔区，静脉构成克氏静脉丛，且内镜手术视野较小，常规外科止血方法操作困难，而富含血管的病变组织常出血剧烈，可能导致术野模糊，从而引起一系列手术并发症，且严重影响手术效果[1]。蛇毒类血凝酶（thrombin like enzyme，TLE）是一种动物来源的蛋白酶类止血药，由于其具有毒性低、起效快、药效持久等优点，近年来被广泛应用于各类外科手术的止血[2]。尖吻蝮蛇血凝酶（hemocoagulase agkistrodon，HCA）是一种从尖吻蝮蛇毒液中提取分离出的蛇毒类血凝酶[3]，为国家注册一类新药，有文献[4-5]报道，新发现的单组分尖吻蝮蛇血凝酶止血疗效好且安全性更高。2011年6月～2012年2月，笔者对行鼻内镜手术患者术前15 min给予尖吻蝮蛇血凝酶2 U，通过观察术中出血量评价其止血效果，并与对照组比较。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期行鼻内镜下手术的鼻腔鼻窦疾病患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。其中，男33例，女27例；年龄18～55岁，平均35.4岁；体重50～75 kg。所有患者术前均行血常规、出凝血时间及血小板计数检查，并且所有化验值均在正常范围。有血液系统疾病或出凝血功能异常的患者排除在外。将所有患者随机分为观察组（R组）和对照组（F组），每组各30例。两组患者在年龄、性别、体重等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者常规禁食禁饮，未用术前药。入手术室后常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），开放上肢静脉。连接麻醉深度监护仪，监测脑电双频谱指数（BIS值）。局麻下行桡动脉穿刺置管用于监测平均动脉压（MAP）。采用咪唑安定0.03 mg/kg，地塞米松10.0 mg，盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.4 mg，丙泊酚2.0 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg诱导气管插管，IPPV控制呼吸。R组于术前15 min静脉给予尖吻蝮蛇血凝酶2 U，F组未用任何止血药物。以丙泊酚和瑞芬太尼为主维持麻醉，少量吸入异氟醚。两组均维持相同深度的麻醉并有效地控制性降压。观察并记录两组术中出血量，通过观察术中出血量，评价两组止血效果。

1.3 疗效评判标准

显效，出血量< 50 mL；有效，出血量≥ 50 mL且< 100 mL；无效，出血量≥ 100 mL。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

R组总有效28例，占93.3%；F组总有效21例，占70.0%。两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

由于鼻腔解剖及组织结构的特点，尽管局部运用血管收缩剂处理鼻腔和采用控制性降压麻醉，鼻内镜手术中的渗血或出血对术野清晰度及手术操作影响仍较大。而鼻内镜手术的术野质量与手术时间、手术彻底性、手术风险率密切相关，术野质量根据术中出血量的多少判定。

正常情况下，机体的凝血和抗凝系统处于动态平衡，一方面，在许多凝血因子的参与下，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，交织成网，形成血凝块；另一方面，在纤溶酶作用下可使纤维蛋白分解。蛇毒类凝血酶是从蛇毒中分离提纯的一类具凝血酶样活性的蛋白酶，能直接特异性的水解纤维蛋白质，形成纤维蛋白而促使血凝[6-10]。尖吻蝮蛇血凝酶（HCA）是一种新型的止血制剂，与其他传统同类制剂不同的是，HCA只含单一类凝血酶成分，不含凝血因子X（FXa）。FXa在凝血酶的产生及形成过程中起决定性的作用，它是凝血瀑布效应的放大器，由于过度放大有诱发血栓形成的危险，而目前临床常用的蛇毒类血凝酶制剂，都未能分离去除FXa[11]；另一方面，HCA不激活因子，生成的纤维蛋白单体只能首位聚合，而不能纵向聚合，这样形成的聚合体不牢固，生成的纤维蛋白为可溶性的非交联单体，很快会被网状内皮系统吞噬和循环血液清除，适用于血管内给药而又不至于引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症[12]。

本研究结果表明，术前15 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶的R组止血效果优于未用任何止血药的F组，提示在进行鼻内镜下进行手术麻醉时，不能单纯依赖控制性降压，而应着眼于止血药物的使用。联合常规应用止血制剂和控制性降压麻醉能明显减少鼻内镜下围术期出血量，为鼻内镜手术提供安全、清晰的术野环境。

综上所述，尖吻蝮蛇血凝酶在鼻内镜手术中应用有较好的止血效果。

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（收稿日期：2012-07-04 本文编辑：袁 成）