关节镜下自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧 治疗复发性髌骨脱位

摘要：目的：探讨联合应用关节镜下自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的效果。方法：对16例复发性髌骨脱位的患者，在关节镜下进行髌股外侧支持带松解术和自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带。术后随访时间6-12个月，平均随访时间 8.6 个月，了解膝关节脱位复发、患膝主观症状以及患肢整体功能康复情况。结果：所有患者术后均获得满意随访，随访时间6-12个月，平均随访时间8.6个月。髌骨脱位无复发。术后X线检查对比发现，髌骨-股骨滑车适配角从术前23.2°±5.1°的改善为3.3°±3.1°（p

关键词：复发性髌骨脱位；关节镜；自体肌腱；重建

Abstract：Objective: To investigate the effect of arthroscopic reconstruction medial patellofemoral ligament with autogenous long fibular muscle tendon for recurrent patellar dislocation. Methods: 16 cases of patients with recurrent patellar dislocation were treated with arthroscopic lateral patellofemoral retinaculum loosenin and medial patellofemoral ligament reconstruction with gautologous long fibular muscle tendon. Postoperative follow-up time 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months, investigate recurrent patellar dislocation and knee limb subjective symptoms and overall functional rehabilitation. Results: All patients were satisfactory followed up for 6-12 months , with an average follow-up time of 8.6 months. No recurrence of patellar dislocation. Postoperative X-ray comparison, patella-femoral trochlear angle improve from preoperative 23.2°±5.1°to 3.3°±3.1°（p

Keywords ：recurrent patellar dislocation ; arthroscopy ; autologous tendon ; reconstruction

髌骨脱位涉及许多与髌骨、股骨髁、胫骨相关的解剖因素，加上对外伤性脱位及复发性脱位的机制理解不一，在治疗上存在较大分歧。多次反复脱位可引起一系列并发症，包括滑膜肥厚、髌骨软骨发生变性、骨性关节炎、骨软骨游离体等，因此多数作者主张早期手术治疗复发性髌骨脱位［1］，而手术治疗复发性髌骨脱位的方法很多，有软组织结构手术、骨性结构手术及联合手术等。2010 年 4 月-2013 年 12月，我院应用关节镜辅助下外侧支持带松解、自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带的手术方式治疗16例复发性髌骨脱位患者，取得了良好的疗效。

1资料与方法

1.1 一般资料

自2010 年 4 月-2013 年 12月，治疗复发性髌骨脱位16例，男性患者4例，女性患者12例；年龄13-30岁，平均19.8 岁。所有病例初次脱位均为间接暴力, 发生于膝关节的突然屈伸活动过程中，术前平均脱位次数均超过3次。其中左侧7膝，右侧9膝。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。体格检查所有患者恐惧试验阳性，髌骨内移活动度，Ⅰ度例，正常例，小于Ⅱ度例，膝关节内外侧及前后向无明显不稳定。在16例病例中，男性患者患膝Q 角平均值为（13.9±0.4）°,女性患者为（21.5±0.5），均明显高于正常 Q 角值。

1.2 影像学测量

本组术前均完善膝关节正侧位X线片、屈膝45°髌骨轴位片、双下肢全长片、双膝关节屈曲30°位CT成像及MRI等。屈膝45°髌骨轴位X线片上测量髌骨-股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角。在膝关节侧位X线片上计算髌腱/髌骨长度。CT扫描或髌骨轴位X线片显示髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽（图）。MRI检查发现除髌骨脱位表现外, 还可见内侧支持结构撕裂征象，关节软骨信号异常,呈不同程度的软骨损伤表现及关节腔积液。

1.3 手术方法

本组16例患者均采用连硬外麻醉，取膝关节前外侧及前内侧入路，常规关节镜检查，包括髌股关节间隙，软骨、交叉韧带 、半月板损伤情况。

外侧支持带松解术：将关节镜放置于前内侧入口, 在前外侧入口放入射频等离子刀, 在髌骨外上方穿入一枚针头作为标志，由近端向远端行外侧支持带松解, 在直视下切断外侧支持带纤维, 直至皮下脂肪外露。在术中不断用手指向内侧推移髌骨，检查其内、外侧活动度, 并与术前以及对侧相对比，同时尝试翻转髌骨。当髌骨向内侧推移超过 1.5 cm、向外翻转可达 45°,说明松解充分。

内侧髌股韧带重建：取下自体腓骨长肌腱一半，两端各编织缝合2，于髌骨内侧缘钻孔建立骨隧道，将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入,从骨道外侧口拉出后反折，紧贴髌骨前表面将肌腱拉回，屈膝90°，复位髌骨至滑车中央。在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘作纵切口，长3cm。内侧髌股韧带重建的股骨隧道位于内收肌结节和股骨内上髁中点。自该点由内向外打入1枚针位带孔导针，其方向呈斜向外上指向股骨外髁。根据腓骨长肌腱粗细使用6-7 mm空心钻头制作股骨隧道。使用长弯钳经过髌骨切口在扩张部深层分离膝关节内侧软组织结构，制备软组织隧道，移植物将通过软组织隧道到达股骨止点。将肌腱两端的编织线经导针牵入股骨隧道，在关节镜监视下调整肌腱的张力,观察膝关节不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹和髌股关节的对应解剖关系。最后屈膝60°，用施乐辉增强型羟基磷灰石可吸收界面螺钉将肌腱端固定于股骨内侧髁的骨隧道内。

1.4 术后处理

术后将患肢伸膝位固定，术后第2 天即进行股四头肌等长收缩，并轻度推动髌骨锻炼，术后常规预防性使用抗生素头孢唑林48小时，术后1周可在医生指导下进行不负重功能锻炼，2周后行膝关节0°-45°主动屈伸运动，3-4周后行膝关节0°-90°主动屈伸运动，5-6周后行膝关节0°-120°主动屈伸运动；4周后逐渐开始部分负重运动，一般在术后6-8周逐渐去除拐杖或支具，从而完全负重。

1.5统计学方法

术后12个月复查轴位X线平片测量外侧髌股角及髌骨外移度，并与术前测量值进行配对检验，亦以p

2结果

所有患者术后均获得满意随访，随访时间6-12个月，平均随访时间8.6个月。术后切口均Ⅰ期愈合。最后随访时，髌骨脱位无复发,无脱位恐惧感。2例仍有膝关节前侧疼痛，1膝出现髌骨内侧紧绷牵拉感，经理疗锻炼后均逐渐消失或好转。术后X线检查对比发现，髌骨-股骨滑车适配角从术前23.2°±5.1°的改善为3.3°±3.1°（p

3讨论

任何使Q角增加的因素都是造成复发性髌骨脱位的原因，而膝关节周围的软组织结构是维持髌股关节动力性和静态性稳定的重要因素。Q角正常值：男性为8°-10°,女性为10-20°。股外侧肌与股骨的额状面呈7°-10°角,构成向外侧牵拉的力量,伸膝时膝关节外翻角使髌股关节受到向外牵拉的力量。股内侧肌长头肌纤维与斜头肌纤维分别以15°～18°角和50°～55°角向内侧牵拉髌股关节。股内侧肌斜头的牵拉力和外侧支持带的张力,是维持髌骨在股骨髁间滑车中正常滑动的力量。若股四头肌力和髌股支持带的力量不平衡,可以造成髌骨的运动轨迹改变, 髌骨长期处于向外脱位的倾向,增加髌股关节软骨面的压应力,容易导致关节软骨退变。本组病例术前均常规进行下肢全长或者负重位膝关节正侧位和屈膝45°髌骨轴位X线检查，测量和观察下肢的对线状况、Q角和髌骨与股骨髁的发育形态，排除因骨骼发育因素导致的易发因素，如发现髌骨和股骨滑车沟存在发育异常、Q角增大，则存在髌骨外脱趋势，建议施行截骨或胫骨结节移位等矫形手术。

解剖性或者生理性Q角增大、股骨外髁发育不良等异常是真正的致病因素。然而，对于已经出现髌骨脱位的患者，Q角往往不能准确反映出髌骨的病理动力状态。因为这些患者在进行体检时髌骨处于外侧偏移状态，测量出的Q角往往较小，如果根据这一角度得出不进行胫骨结节内移的决定，就会造成失误。术后由于髌骨回到正常位置，即使同时进行了胫骨结节内移，Q角反而有较术前加大的可能，或者较术前改变不大，因此通过手术前后Q角的改变来判定治疗结果并不准确。术后髌骨脱位复况、症状改善情况、髌骨轴位X线片上髌骨-股骨滑车适配角和髌骨外侧关节面张开角的改变，能够更客观地反映治疗结果。

对于急性髌骨脱位,传统多行保守治疗,采用石膏或支具固定患肢于伸直位4～6周, 避免早期主动屈膝锻炼,但脱位容易复发,最终发展成复发性髌骨脱位。对急性髌骨脱位分别采用支具、石膏或者绷带固定,再脱位发生率达44%，19%的患者存在髌股关节疼痛或者半脱位,只有37%的患者无症状[2]。存在解剖异常者和年轻患者更容易复发[3]。复发性髌骨脱位一经确诊，应尽早行手术治疗，以避免因脱位或半脱位复发造成的软骨进一步损伤或者退变。本组术中髌骨软骨缺损、退变发生率高，说明了早期治疗的重要性。部分患者仍有膝关节疼痛，我们认为与软骨损伤有关。本组研究仅为短期随访结果，远期预后还有待观察。

仅行外侧髌股支持带松解术治疗髌骨半脱位或脱位的患者，其成功率仅有70%左右；而对该类患者行外侧支持带松解和内侧髌股韧带重建术，其患者满意率可达96.4%[4]，明显高于前者，从而认为对复发性髌骨脱位患者应当行外侧广泛软组织松解和内侧髌股韧带重建术。

同种异体移植物的使用在手术成本、存在传播疾病风险、移植物的处理及其对移植物强度的影响、免疫排斥和临床疗效等方面尚不确切。因此我们选用自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带，具有取材方便、手术成本低、疗效确切等优点。而自体肌腱重建并发症包括再脱位、髌骨骨折、重建解剖位置偏差、过紧等，可能会导致关节僵硬和疼痛[5.6]，为了避免此类并发症，本组病例在重建韧带时保持膝关节屈曲50-60°位时拧入界面螺钉[7]。

而外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建均属近侧矫正技术，通过该方法能够增加股内侧肌对髌骨的牵扯，从而在解剖性Q角无改变的情况下减小生理性Q角。然而，一项统计研究显示，该类手术并发症发生率高达26.1%，包括髌骨骨折、重建失败、髌骨不稳、膝关节活动范围减小等[8]。

总之，复发性髌骨脱位是一种较为复杂的疾病，应根据患者的具体情况，选择合适的最佳手术方式。本次研究采用的是关节镜下髌骨外侧支持带松解术和自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位，最大程度地恢复了生物力学特性，手术创伤小，固定牢靠，恢复快，治疗复发性髌骨脱位不失为一种有明显疗效的方法，值得在临床工作中广泛推广。

参考文献：

1. The natural history of recurrent dislocation of the patella. Arnbj?rnsson A1, Egund N, Rydling O, Stockerup R, Ryd L.Long-term results of conservative and operative treatment. J Bone Joint Surg Br. 1992 Jan;74(1):140-2.

2. Maenpaa H, Lehto MU. Patellar dislocation: the long- term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med, 1997,25: 213- 221.

3. Maenpaa H, Lehto MU. Patellar dislocation: the long- term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med, 1997,25: 213- 221.

4. Sobhy MH1, Mahran MA, Kamel EM.Midterm results of combined patellofemoral and patellotibial ligaments reconstruction in recurrent patellar dislocation. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013 May;23(4):465-70.

5. Shah JN, Howard JS, Flanigan DC, Brophy RH, Carey JL,Lattermann C. A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Am J Sports Med 2012;40:1916-1923..

6. Bollier M, Fulkerson J, Cosgarea A, Tanaka M. Technical failure of medial patellofemoral ligament reconstruction.Arthroscopy 2011;27:1153-1159.

7. Wylie JD, Burks RT.Medial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosus autograft. Arthrosc Tech. 2013 Oct 17;2(4):e417-21.

8. Shah JN1, Howard JS, Flanigan DC, Brophy RH, Carey JL, Lattermann C.A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Am J Sports Med. 2012 Aug;40(8):1916-23.