单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症围术期护理

摘要：目的：探讨单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症围术期护理方法。

方法：对38例腰椎间盘突出症患者，经临床症状、体征和影像资料明确诊断且具有手术指征采用后路椎弓根钉系统联合cage融合术治疗，进行针对性的术前护理和术后护理。

结果：所有病例症状明显改善，术后1周按Nakai评分标准：优17例，良9例，可10例，差2例。所有病例进行随访。其中16例随访4年，15例随访1年，7例随访6个月。所有随访病例按Nakai评分标准：优18例，良12例，可6例，差2例。

结论：提高单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症的各项护理质量对促进患者全面恢复具有至关重要的意义。

关键词：椎弓根钉系统腰椎问盘突出症围手术期护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0203-01

自2007年10月开始，我院采用单侧椎弓根螺钉内固定、开窗（或半椎板切除）减压、椎问融合器植骨融合术治疗腰椎问盘突出症38例，取得满意效果。现将围手术期护理总结如下：

1临床资料

1.1一般资料。38例，男26例，女12例；年龄48—69岁，平均56岁。单纯腰椎间盘突出症26例，合并腰椎失稳5例，合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄10例，复发8例。突出部位：L3-43例，L4-522例，L5-S113例。突出类型：中央型8例，单侧型30例。病程3个月～10年。临床表现：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，单纯腰痛6例；伴下肢皮肤麻木21例，足下垂2例，伴尿潴留2例，伴下肢肌肉萎缩12例。直腿抬高试验均为阳性，膝反射减弱13例，踝反射减弱15例。X线过伸过屈应力片脊柱不稳5例，椎隙变窄14例。CT、MR检查均有腰椎问盘髓核突出，硬膜囊及神经根均可见受压，侧隐窝狭窄10例。

1.2方法。持续硬膜外麻醉或伞麻气管插管下采用俯卧位，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口或弧形切口，于下肢症状明显一侧用电刀剥离骶棘肌，显露棘突、椎板、上下小关节突及黄韧带。于突出上下椎体椎弓根上置入2枚椎弓根螺钉。C-臂机摄片确定定位准确后，切除黄韧带、小关节突内侧缘骨质，扩大骨窗，显露硬膜囊、神经根及侧隐窝，向内侧小心牵开硬膜囊及神经根，切除突出髓核组织，用7～11号椎问撑开器依次将椎隙撑开至适当程度，用绞刀和刮刀清除上、下侧终极软骨及剩余髓核组织。将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的Cage内。多余的骨粒置入椎体间隙前部，压实后置入Cage，Cage后缘低于椎体后缘0.3cm。安装连接棒，适当加压，使Cage紧嵌于上、下终极之间。放置引流。缝合切口，结束于术。术中失血150～500mL，平均370mL，未输血。术后应用抗生素3～5d，1～3d拔除引流管，术后第2d行被动直腿抬高训练，5d后行腰背肌功能锻炼，术后复查X线，拆线后带腰部支具下床活动，3个月内避免弯腰活动，以卧床休息为主，6个月内避免重体力劳动。

1.3评价。术后主要评价手段采取临床问卷调查和X线片/CT追踪检查，观察术后临床疗效、植骨融合率等。其中临床疗效通过问卷调查，按Nakai评分标准：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。植骨融合率主要通过拍摄腰椎动力位片是否有相对运动或CT显示植骨融合来判断。

2结果

所有病例症状明显改善，术后1周评分为优17例，良9例，可10例，差2例，优良率68.42%；术后3个月～4年评分为优18例，良12例，可6例，差2例，优良率78.95%。

3护理

3.1术前护理。本组为复发的病例，充分了解每一位患者心理和想法，作相应科学解释，解除患者的紧张情绪，减少顾虑和担忧，使患者从心理上配合治疗及护理。注意合理营养，予富于营养、易消化的食物。指导患者卧床休息，练习床上大小便。

3.2术后护理。本组为复发的病例，在术后护理中必须严格和相对提高护理要求，要多问候、勤观察，严格执行以下措施：①：术后去枕平卧6h，每2h协助患者翻身1次，侧卧位时腰背部垫一软枕，以减轻腰背部的支撑力；②生命体征观察：患者术毕回病房时，护理人员要主动了解术中情况，根据病情每30min～1h测BP、P、R1次，24h平稳后每天测4次，并作好记录，如发现患者出现血压下降、心率变快、面色苍白、出冷汗等情况要立即汇报作出处理；③术后翻身：术后6h可按脊柱骨折翻身法即“轴线法”翻身，每隔2～3h翻身1次，检查并按摩骨突处以解除局部的压力，改善血液循环，防止压疮的发生；④伤口与伤口引流物的护理：术后24h可侧卧或俯卧。妥善固定引流管、袋，保持引流管的通畅，在无菌操作下更换引流袋，1次/d。观察伤口敷料渗血、渗液，引流液的颜色、量的变化并作好记录。拔管后注意观察伤口愈合情况，询问患者有否呕吐、头痛等症状，如有上述症状出现，可考虑脊膜破裂脑脊液流出，应立即报告医生，采取相应的治疗和护理。术后24h内严密观察双下肢及会神经功能的恢复情况[1]。如有下肢麻痛进行性加重，或下肢肌力减弱，有血肿压迫神经可能，应立即报告医生作相应处理，以防因神经受压过久出现不可逆性损伤。⑤导尿管的护理：麻醉后排尿反射被抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛均可导致患者排尿困难，患者术后发生尿潴留多因不习惯卧位排尿，为减轻患者不必要的痛苦，术后留置导尿管1～3d，每4h开放1次以训练主动排尿功能。拔除尿管前，夹闭引流管，待患者有尿意时松开钳夹，让患者排尿1次。可采用按摩膀胱、听流水声等方法，必要时扶患者下床排尿，尽量让患者自行排小便，避免因导尿而引起尿路感染，增加患者不必要的痛苦。⑥预防感染：应注意患者体温变化、术后切口内出血及渗液，注意切口有否感染等。加强疼痛的护理，椎间隙感染的患者，绝对卧床休息与腰部制动均不能缓解疼痛，必要时可给予哌替啶止痛，并向患者说明哌替啶只能暂时解痛并易成瘾的特点，并采取分散患者注意力的方法减轻疼痛。⑦预防肺部并发症：嗜烟者劝其戒烟，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助翻身，以利呼吸道分泌物排出，预防肺不张、吸人性或坠积性肺炎。痰液黏稠时，进行超声雾化吸入。⑧功能锻炼指导：积极向患者宣传功能锻炼的意义，讲解正确的方法，帮助克服影响或妨碍锻炼的困难。术后次日开始练直腿抬高运动，早期直腿抬高训练可减少神经根周围血肿压迫和粘连，显著提高手术效果，初次由300开始（逐渐加大幅度），3次/d，每次抬5～10下（逐渐增加次数）。术后10d开始进行腰背肌锻炼，循序渐进，逐渐增加次数。术后25d开始下床活动，活动顺序为床旁站立一床旁行走一离床行走，逐渐增加活动频率及范围。出院后在正确进行腰背肌功能锻炼的基础上，建立良好的生活模式，如经常改变坐姿、不可长时间站或坐、不宜长期卧床，最好卧硬板床，适当带腰围活动，禁止举重或弯腰，1个月后复查。佩戴腰部支具1～3个月，时间不宜过长，避免腰脊肌萎缩，3个月内不负重，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰抬重物，避免腰部再次受伤；避免大幅度弯腰、扭腰，在日常生活工作中保持良好正确的姿势，避免过长时间处于单一姿势；选择适当的体育锻炼加强腰脊肌锻炼。

总之，复发性腰椎间盘突出症内固定术后，有高质量的护理对患者的功能恢复至关重要，让患者尽快恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的发展趋势[2]。但由于绝大部分患者恢复期是回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续进行功能锻炼。故而在住院期间应加强对患者出院后康复知识的指导，并为其制定详细的功能练习计划，患者出院后按计划逐步完成康复训练。建立医患联系卡，进行随访调查，对患者出院后康复过程中可能出现的问题及时给予正确的处理，对患者后期的康复十分重要。

参考文献

[1]周秀琴.腰椎间盘内破裂前路融合手术围手术期的护理[J].现代护理杂志，2004，10（10）：914

[2]王金凤.中国骨伤科护理理论与实践[M].北京：中国科学技术出版社，1996：25