局麻下小切口腹膜前修补治疗腹股沟疝的临床分析

[摘要] 目的 探讨局麻下小切口腹膜前修补在治疗腹股沟疝中的优势。方法 回顾性分析106例腹股沟疝手术的临床资料，对治疗中应用局麻+小切口+腹膜前修补的预后情况进行荟萃分析。结果 106例均顺利完成手术，4例因术中疼痛追加麻药后减轻，术后6 h下床活动。术后住院时间1～3 d。术后尿潴留1例，出现阴囊水肿5例，出现局部慢性疼痛3例，无复发病例。结论 腹膜前修补更少对机体生理的干扰和排异反应，可同时解决腹股沟斜疝、直疝、股疝三种疝的疾患，局麻手术最大程度上规避了麻醉风险，小切口可明显减轻术后疼痛，减少并发症，缩短住院时间，节约医疗费用。

[关键词] 局麻；小切口；腹膜前修补；腹股沟疝

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0066-02

无张力修补在腹股沟疝的治疗领域越来越普及，随着治疗理念的更新，腹膜前修补也逐渐取代网塞修补成为主要术式，明显降低了疝的复发率。同时小切口和局麻应用更加人性化，既减轻了患者疼痛，又减少了对心肺功能的干扰，降低了医疗费用，已经在临床上开展并显现出它的优势。为了探讨局麻下小切口腹膜前修补在治疗腹股沟疝中的优势，该院2009年10月―2012年10月采用局部浸润麻醉下小切口前入路行腹膜前修补治疗腹股沟疝，已经完成了106例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在疝与腹壁外科手术的腹股沟疝患者106例。其中男87例，女19例。年龄23～88岁，平均59.5岁。其中单侧疝83例，双侧疝23例，同侧直疝和斜疝的复合性疝11例（术中发现）；初发性疝88例，复发性疝18例。疝囊分型为：Ⅰ型45例，Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型15例[1]。伴有高血压病、心脑血管疾病、老年慢性支气管炎、前列腺增生、糖尿病、肝硬化腹水、偏瘫等疾病者73例。发病时间3个月～28年。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规术前检查，有内科疾病者先予治疗控制，术晨禁食，不用镇痛镇静药。

1.2.2 麻醉方法 使用1%利多卡因在内环口、外环口上方皮下及肌肉层注射，沿预切口方向皮下皮内注射，术中于疝囊颈处腹横筋膜下再注射麻药。高龄和合并心肺等疾患者心电监护。

1.2.3 手术方法 从内环体表投影向耻骨结节方向作一斜形切口，长约2～3 cm，逐层分离后打开腹外斜肌腱膜，其深面钝性分离，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，切开内环内侧精索根部与腹横筋膜所形成的“颈-肩结合部”，找到疝囊，辨别是斜疝、直疝还是斜、直复合疝，并仔细分离内环口，小疝无需横断，大疝囊横断后近端缝合关闭，远端切除或不作处理。沿疝囊切开腹横筋膜1圈，找到腹壁下动脉，并在其下分离，显露出腹膜外脂肪层，在腹横筋膜深面，创建足够大的腹膜前间隙，并充分使精索与疝囊分离，使精索紧贴腹壁肌层，达到“精索腹壁化”。将椭圆形或圆形补片置入、展平，完全覆盖整个耻骨肌孔，缝闭内环口并与补片固定。常规平片修补腹股沟管后壁，平片在耻骨结节和内环口各固定一针，关闭腹外斜肌腱膜，可吸收线皮下缝合皮肤。术后切口沙袋加压8 h。

2 结果

106例均顺利完成手术，4例因术中疼痛追加麻药后减轻，余102例麻醉效果满意，手术时间21～83 min（平均38 min）。术后6 h即可下床活动。术后住院时间1～3 d（平均1.5 d）。术后尿潴留1例（为重度前列腺增生患者）。术后均切口疼痛轻微，未用止痛治疗。5例出现阴囊水肿，硫酸镁外敷治疗后缓解，未出现皮下血肿、切口感染。所有患者均痊愈出院。随访2～35个月，3例出现局部慢性疼痛，1例封闭治疗2次后缓解，2例口服止痛药物后缓解。无复发病例。

3 讨论

无张力疝修补中腹膜前修补已经成为了腹股沟疝的发展趋势，因为补片放置在腹膜前，远离皮肤，更少对机体生理的干扰[2]，而且随着修补材料的轻量化，患者的排异反应更轻。同时平展开的补片可以覆盖整个耻骨肌孔已存在或潜在的缺损，一次修补可解决同侧腹股沟斜疝、直疝、股疝的疾患[3-4]，是这一术式优越于传统网塞式、平片式和有张力修补的地方。

对于高龄病人或合并严重内科疾病的病人，腹股沟疝的手术风险已经居于次要地位，而麻醉风险上升到围手术期的首位，常规采用连续性椎管内麻醉或全身麻醉对机体生理影响大，因而风险也大。而采用局部浸润麻醉，使麻醉制剂仅作用于狭小的局部区域，对患者要求不高，对机体作用微小，尤其适用于上述麻醉风险大的病人，随着对腹股沟区解剖的深入了解，局麻效果也能达到良好的麻醉状态，使患者在无痛下顺利完成手术。我们的体会，局部浸润麻醉应该找准麻醉给药点和延伸麻醉的方向，首先在髂前上棘内上方1 cm进针至内环口附近给药，在外环口在耻骨联合上方进针至骨膜前方给药，并在腹股沟区域沿髂腹下神经和髂腹股沟神经走行方向延伸给药，可以使腹股沟区得到一个完善、满意、区域足够大的麻醉，供我们手术。我们多数病人选择局麻手术，尤其是60岁以上的病人，效果很好，最大程度上规避了麻醉风险，降低了医疗费用。

多数学者依然认为足够大切口是保证手术成功的重要条件，一般建议成人腹股沟疝的切口长度为5～8 cm，我们根据临床实践发现，对于成年人，尤其是老年人，在平卧时下腹部皮肤肌肉是完全松弛的，移动性好，这是我们开展小切口手术的根据所在。小切口可明显减轻术后疼痛，早期下床活动，减少并发症，缩短住院时间，节约医疗费用。我们认为设计小切口应该位置精确，即在内环和外环之间，切口长度2～3 cm（我们以2～2.5 cm为主），一定要将皮下组织在腹外斜肌腱膜外游离较宽广的区域，利于牵拉时皮肤的游移不受限制，腹外斜肌腱膜切开的长度要超过皮肤切口，在内环上方越过3 cm以上，充分游离间隙，利于平片的置入和展开。游离疝囊时可通过拉钩对切口不同方向的牵拉，使操作始终位于直视下切口正中。对于巨大疝囊可横断后分别处理其远端和近端。腹膜前间隙的游离是本手术成功的前提和关键[5]，该间隙必须是在切口腹横筋膜后，在其下方钝性操作，将腹壁下血管贴于腹壁侧，如腹壁下血管在视野下方说明分离间隙浅，没有切开腹横筋膜的第二层，影响手术。精索腹壁化是手术的重要步骤[6]，在内环口上后方将精索从腹膜分离，贴近腹壁，补片放置在精索和腹膜之间，通过填塞纱布将腹膜前间隙分离足够大额空间，以求补片伸展完全覆盖整个耻骨肌孔已存在或潜在的缺损和薄弱。另外，平片加强腹股沟管后壁可使修补更牢固。平片的固定，我们的经验是在耻骨上方固定一针，内环口与腹股沟韧带固定一针，就可以防止补片移位，不必多针固定以免神经卡压引起术后慢性疼痛，而且固定应用可吸收缝线，也是减少术后疼痛的有效措施。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案[J].中华外科杂志，2004，42（1）：834-835.

[2] Schne U，Scheuerlein H，Settmacher U.Diagnosis and therapy of inguinal hernia[J].MMW Fortschr Med，2009，151（19）：44-49.

[3] 罗建兴，黄政.腹膜前间隙置平片治疗腹股沟疝[J].中国现代医药杂志，2007，9（8）：53-55.

[4] 洪楚原，梁国健，林建生.改良Kugel微创腹股沟疝修补术[J].广东医学，2006，27（6）：899-900.

[5] 杨斌，赵凌峰，郭修海，等.前路腹膜前无张力腹股沟疝修补术112例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4（3）：253-256.

（收稿日期：2011-11-27）