30例胰腺损伤患者诊治分析

胰腺损伤在腹部外伤中的发病率相对较低,占腹部外伤的1%～6%。在开放性腹外伤与闭合性腹外伤时,发生比例又不同,前者为2%,后者约为5%。胰腺损伤为严重的多发伤之一,多合并腹部其他脏器损伤。病情危重,复杂,病死率及并发症发生率高。近年来随着经济社会发展,胰腺损伤发生率明显升高。本文总结回顾本院自2000年7月至2009年7月收治的30例胰外伤患者的临床资料,报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例,男21例,女9例,年龄16～56岁。致伤原因:锐器伤7例,钝性挤压伤23例。伤后入院时间30 min~24 h。术前明确诊断6例,其余皆为手术探查中发现。

1.2 合并伤情况及受伤部位 7例锐器伤中,合并胃破裂3例,横结肠破裂1例。闭合伤23例中,合并肝破裂8例,其中1例19岁男性,为上腹及胸前挤压伤,肝左外叶离断,肝左静脉自下腔静脉撕裂。合并十二指肠挫裂伤2例,胃大网膜挫裂伤,小肠挫裂伤3例。合并下腔静脉撕裂l例,脾破裂4例。合并颅脑、胸及四肢等腹部外部位损伤5例;胰体伤20例,胰尾伤5例,胰头伤4例,全胰挫伤1例。

1.3 治疗方法 单纯胰体尾切除7例。胰体尾合并脾切除10例,胰头断端封闭,胰体尾空肠Roux-cn-Y吻合3例;胰十二指肠切除2例;胰腺缝合修补4例;单纯引流4例。

2 结果

全部患者均经手术治疗。治愈26例,死亡4例。死亡原因:1例死于胰十二指肠切除术后并发胰漏,胆漏,肠漏,腹腔感染;1例死于脑干合并伤,其余2例皆死于合并横结肠破裂,手术时即有粪便污染腹腔,导致重度感染。

3 讨论

3.1 临床表现及诊断 胰腺位于腹膜外,损伤后其临床症状及体征较为隐匿。有些病例,患者可能完全没有腹痛和腹部压痛,仅表现出的腹胀症状也常常在伤后12～24 h以后才出现,胰腺损伤后早期主要症状是胰液外溢刺激腹膜引起的腹痛,但若胰腺损伤较轻,外溢的胰液仅局限于腹膜后间隙或小网膜囊内,可出现肩背部疼痛,但腹痛并有明显,只有胰液经小网膜流入大腹腔时,才出现剧烈腹痛。笔者曾遇1例上腹挤压伤患者开始仅有轻度腹胀,24 h后腹疼加重并出现腹胀,术中发现胰腺横断。上腹开放性损伤患者中,根据伤口大小、形状、深度及走行方向,应判断是否有胰腺损伤的可能,在腹部闭合性损伤患者,胰腺损伤的诊断有一定困难,胰淀粉酶的测定不能作为胰腺损伤的诊断依据,血清淀粉酶的升高受伤前、合并胃炎等多方面的影响,若合并头外伤,由于唾液淀粉酶的升高而出现血淀粉酶升高。值得注意的是,部分胰腺损伤患者并无淀粉酶的升高。CT特别是多排螺旋CT的检查在胰腺损伤的术前诊断中有极其重要的价值。胰腺肿大、边界模糊不连续,特别是在横断伤中,其表现特征尤为明显。由于受肠道气体等因素的干扰,超声多不能提示有价值的诊断依据。在一些临床表现不典型,生命体征稳定,但又高度怀疑胰腺损伤的患者,也可以采取腹腔镜探查的手段。术中切开胃结肠韧带,对胰前表面、体尾部的损伤可以作出明确诊断。对挫裂伤严重以及断裂伤患者及时中转开腹。轻度挫伤可以采取单纯缝合修补,放置引流的方法进行治疗。

3.2 治疗 胰腺作为人体重要的内、外分泌器官,在解剖生理上有不同于其他脏器的特点:①血运极为丰富;②胰液有极强的腐蚀性;③内分泌不足可出现糖尿病。所以彻底止血,疏通胰管,合理切除及充分引流成为胰腺手术的4个重要环节。

3.2.1 止血 胰损伤患者多合并肝、脾、胃肠等其他脏器损伤,以腹腔内出血为指征即进行手术探查的在多数。无论其他脏器的出血还是胰腺本身的出血都是致命的,只有有效地控制出血,暴露清楚的手术野才有条件进行胰腺本身下一步的手术。胰腺组织较脆,不可大块结扎,适于“8”字缝扎,但缝合又不可过深,以免损伤较大胰管。由于胰液的腐蚀性,不可应用可吸收缝线。

3.2.2 合理切除 术中应尽量保留正常的胰腺组织,但在胰腺横断伤患者,特别是胰体尾的横断伤,主胰管明确断裂,或不肯定但又不排除主胰管断裂,果断进行远段胰腺组织切除,不失为有效的选择。因为只要保留20%的胰腺组织就不会出现糖尿病。近侧断端胰肠吻合费力,且存在吻合口漏的可能,只要结扎主胰管,“8”字或“U”形封闭断端即可,本组无一例发生胰漏,合并十二指肠挫裂伤,胰挫裂伤严重的患者,胰十二指肠切除手术应慎重,十二指肠憩室化手术不失为更佳的选择。如果胰腺断端较靠胰头侧,年龄大,胰腺萎缩、钙化,有慢性胰腺炎的表现,估计残留胰腺功能不足20%,不可行胰体尾切除,尽可能近端封闭,远端胰肠吻合。

3.2.3 引流及术后综合治疗,无论胰腺的轻度挫伤、裂伤,还是胰腺横断伤,即使结扎主胰管,难免有少量胰液的外渗,充分引流极为重要。笔者的经验是引流管管径粗、双腔、必要时放置多根、对口引流,便于手术后冲洗,放置时间足够长,至少在7 d以上,进食后24 h引流量不足30 ml,方可拔除。营养支持、TPN、抗感染、生长抑素及预防应激溃疡药物的应用,作为胰腺损伤综合治疗各方面缺一不可。特别是善宁、施他宁等在严重患者的术后应用至关重要,生长抑素应常规应用5～7 d,进食后引流无增加,方可停用。

参 考 文 献

[1] 沈魁,钟守光,张圣道.胰腺外科.人民卫生出版社,2001:301.