高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理体会

【摘要】目的 探讨80岁以上高龄患者、腹腔镜胆囊切除术的疗效及护理。方法 对我院31例80岁以上患者胆囊结石患者,行腹腔镜胆囊切除术,围手术期的心理干预,健康指导等方面的护理情况进行回顾性分析,结果:31例患者接受腹腔镜胆囊切除术均治愈出院,平均住院为11.3天,术前准备时间平均为5.76天。结论 只有充分了解高龄胆囊结石患者术前术后身心状态,做全面评估,针对性给予个体化健康指导,使之积极配合临床治疗,是取得良好疗效的关键。

【关键词】腹腔镜胆囊切除 高龄个体化服务

中国分类号:R473 文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-187-02

随着社会不断加快老龄化,出现了越来越多的高龄胆囊疾病患者。胆囊结石是老年人的多发病,常见病,大多数为高龄,高危人群,合并症多,手术风险高【1】。为了追求更高的生活质量,更多的老年患者要求对胆囊疾病进行彻底的治疗。我院自2000年共进行80岁以上高龄患者31例接受了腹腔镜胆囊切除术,通过采用精心个体化护理,使患者平稳度过了围手术期取得了良好的疗效,现报告如下:

1资料与方法

1.1临床资料 本组共有31例,其中男性10例,女性21例,年龄80-99岁。平均年龄83.5岁左右,其中90岁以上3例,均有不同程度的右上腹疼痛病史,胆囊结石诊断明确,其中6例为急性发作入院,28例患者因胆囊结石引起疼痛而影响正常生活质量,其中有14例(45.1%)合并一种以上内科基础疾病。5例(16.1%)有2种以上合并症,合并症以高血压,心脏病及糖尿病为主。

1.2治疗方法 术前常规检查,除完善肝功、肾功、心电图等常规检查外,均行超声心电图,心功能,血气分析,肺道气功能等检查。术前积极治疗内科原发病,其中有2例患窦性心动过缓而安临时起搏器,有1例患者因高血糖而安置胰岛素泵治疗。患者均做气管插管,予全身麻醉,在患者中上腹部做3个直径为0.5-1厘米的小孔。在电视监控下用LC特殊器械进行胆囊切除。

2护理

讨论

随着社会经济的发展和生活水平的提高,人均寿命的延长,老年人的逐年增加,胆囊结石成为老年的人多发病、常见病其治疗方法很多。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆结石的有效方法。腹腔镜胆囊切除术创伤小,手术时间相对短对胃肠道影响小,术后恢复快,比开腹手术具有可比的优势,但在护理过程中仍然药重视术前后的护理,全面了解病人情况、充分评估病人存在的护理问题,合理个体化制定护理计划,发现问题及时解决。对突况要有足够的心理准备,保证患者安全,达到促进早日康复的护理效果。

2.1.1老年患者特点是随着年龄的增长,重要器官发生生理退行性变化,特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时,对LC术后会有潜在危险。评估老年人对手术的耐受性,全面了解患者的身心状态,尤其要了解心、肺、肾等重要脏器的功能状态,对是否有合并症等作出全面评估,加强责任组长和组管护士参加术前讨论了解麻醉及手术方式,以对患者手术风险性作出初步评估,综合性评估主要包括生活自理能力、年龄、合并症等进行综合评分【2】。

2.1.2 心理护理 心理护理是术前必不可少的重要环节【3】。老几患者由于各器官功能减退,自理能力降低,且对数伴有并存疾病自我感知能力降低,对自己能否耐受手术表示怀疑。任何手术对患者都是一种创伤。患者担心手术效果都会产生担忧、焦虑、恐惧的心理。术前须认真评估患者的心理状态针对性的给予患者提供心理支持。提高患者对手术的认知程度和自我调控能力,使患者减轻焦虑,以最佳心理状态接受手术,D患者入院后,建立良好的呼唤关系。由责管护士到病房向患者行自我介绍,介绍医院病房环境。主管医生、病室房友,使之在较短时间内熟悉自然环境和人文环境。消除陌生感和焦虑,建立起融洽的相互关系。②从患者及家属对手术认知上进行心理护理,给予发放术前教育宣传单,介绍手术适应症、手术方法、手术室环境、麻醉方法及配合要点手术过程、手术前一日的注意事项、术中、手术当日早晨应注意的问题,进入手术室后应了解的有关事项,整个手术的流程,讲解LC术气腹后的不适症状及处理方法。讲解麻醉方式和配合麻醉的方法术后麻醉反映,术后并发症的预防术后护理,术后正确康复训练等,向患者提供信息可认识矫正,解答患者及家属的顾虑,安排与成功病例进行交流增强患者的安全感和手术信心,在整个交流中不用医学术语,应通俗易懂。③根据患者个体差异予针对性的心理疏导。从身心医学的观点讲解情绪与疾病发生的关系,告知病人长期处于焦虑状态可通过心理神经免疫系统的互相反应导致机体免疫力下降,使疾病迁延恶化。尽量营造一种充满亲情的气氛,由于患者自身角色的改变,会影响家庭成员的正常生活次序,家属与患者按融最多最能影响患者心理,所以要引导患者家属在其治疗过程中不断要予精神鼓励和经济支持,另外还要予生活照顾,使之进入积极术前心理状态。以增强手术的耐受力。

2.2术后护理

2.2.1一般护理①密切观察生命体征,持续心电监护,监护心电、血压、脉搏、呼吸和氧饱和度一般每2小时一次。观察生命体征及病情变化,告知患者及家属血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度正常值,术前心肺功能欠佳及书中出血较多的患者,设专人护理。监测生命体征每30分钟测一次,待病情稳定后酌情测量,②保持呼吸道通畅 术前按全麻病人准备好一切用物,术后去枕平卧,头偏向一侧,6小时后伴卧位持续低流量吸氧12小时,由于LC手术是在二氧化碳气腹的下行完成,若书中吸入大量二氧化碳易出现高碳酸血症而至呼吸和循环功能改变,如患者出现呼吸困难,血压下降、脉搏快时应延长吸氧的时间,吸氧可提高分压,加速二氧化碳排出,改善患者症状。③术后密切观察伤口情况。

2.2.2 合并心血管疾病的护理,心血管疾病时老年人最常见的合并症,合并心血管疾病能耐受麻醉和手术需要加大围手术期合理的重视程度对心律失常,有高血压的要严密观察血压、心律变化,遵医嘱正确准确用药。一般认为收缩压>160mmHg、舒张压>98 mmHg,心肾功能已受损者手术危险性明显增加,特别是在爱LC手术期间,由于应用二氧化碳气腹,血二氧化碳有一定的增高,诱导麻醉,插管手术应激,可使血压增高。对此类病人特别注意:①减轻疼痛,保证休息,因太为难沟通会使舒张压明显升高,因此根据血压情况酌情增加术后止痛药的用量和持续时间。

2.2.3 合并肝肾疾病的护理 引起老年人肾功能不全的常见有前列腺肥大、肾炎、应在术前积极治疗原发病监测肾功能,免使用肾毒素药物注意维持水电解质及酸碱平衡,引起肝功能不全的肝硬化,慢性肝炎应术前积极治疗原发病,并监测肝功免用肝毒性药物,注意保肝及营养和休息。

2.2.4 抗生素应用的护理 现主张术前30分钟静脉给抗生素1次,手术如果时间较长的术后加追一定剂量,做好预防和控制感染的作用。

2.2.5 疼痛的护理 由于LC术创伤小、切口小、手术时间短、因此患者术后疼痛一般较轻个别可忍受,术后镇痛能改善患者的呼吸功能,减轻患者放松,转移注意力或药物止痛,在选择镇痛药物及给药方式时应考虑老年人循环呼吸易受镇痛药的影响,但个别患者主诉肩部疼痛,由于二氧化碳排出不完全刺激腹肌所致肩部牵扯痛,术后适当延长吸氧时间,按摩减少肌肉乳酸堆积,早日离床活动有助于症状消失。

2.2.6 活动与营养饮食指导 待患者术后生命体征平稳后鼓励患者床上多活动,早下床活动目的是促进肠蠕动早排气。护士应协助患者下床活动防性低血压、防头晕。术后营养支持的只要目的是维护细胞代谢蛋白质的生成和细胞功能,改善机体的整体功能,促进患者康复,因而术后加强全身营养尤为重要。对于禁食水的患者可以静脉补充足够的蛋白质、热量和维生素等营养物质。术后第一天可先进食水,无不适后可进少量稀饭。以清淡为主,忌油腻食物,无不是可以进半流质直普食。

2.3常见并发症的预防及护理

2.3.1 恶心、呕吐的护理恶心呕吐是LC的常见并发症,术后有20例患者有不同程度的恶心呕吐症状,原因多由于麻醉手术操作,人工气腹等有关。早期呕吐多为物刺激呕吐中枢引起,可一行特殊处理,严重的可遵医嘱肌肉注射胃复安症状可缓解。

2.3.2 肺部感染 肺部感染是腹部手术常见的并发症之一,高龄患者时候均存在肺部感染的危险因素,仅有5例患者因胆囊炎症较重导致手术创面渗血较多,术后使用一次止血药严格控制输液量和速度。预防措施:在术前嘱其患者有吸烟史的戒烟,注意口腔卫生控制原呼吸道感染性疾病,指导患者床上行呼吸功能锻炼,深呼吸和正确的咳嗽方法,术后注意保暖,预防感冒,保持并是空气清新,呼吸道通畅,防呕吐误吸,鼓励患者正确咳嗽、叩背、使用排痰机,雾化吸入,以稀释痰液利于痰液的排出,病情允许下鼓励患者早日下床活动,合理应用抗生素。

2.3.3 腹腔内出血 腹腔内出血是LC严重并发症,术后第一天观察生命体征变化及病情变化,注意患者的主诉和腹部体征及引流管的颜色性质、量并记录,腹腔内出血过由书中钛夹位置不妥或脱落所引起,本组无一例发生。

2.3.4 预防肠麻痹 高龄患者胃肠功能低下,腹部手术后易引起肠麻痹致肠胀气,腹部膨隆膈肌抬高压迫心肺而影响心功能,术后指导创伤早期活动,促进肠蠕动进食宜少量多餐、无糖且易消化的食物。

3 出院指导

虽然患者在院内期间回复好,但出院后的指导也很重要,出院后指导患者注意休息,适当活动,劳逸结合,饮食上药注意搭配合理。宜低脂适当蛋白饮食、高碳水化合物、高维生素、禁止暴饮暴食,多食蔬菜水果,防便秘。保持心情愉快,和皮肤清洁,防止切口感染,定期复查。

4 结果

本组全部病例均痊愈出院,31例接受手术治疗的患者均成功行腹腔镜胆囊切除术,书中均放置腹腔引流管,术后均未出现出血肺部感染等并发症,2例术后经引流管周围有少量浆液性液体渗出,拔出引流管后未经特殊处理,1-2天后自行停止,2例患者因麻醉后呼吸恢复差,不能拔出气管导管而转ICU治疗一天,报关后转回我科治疗,均痊愈出院。术前准备时间5.76天,平均住院11.3天。

参考文献

[1]马小茗、张靖智 腹腔镜治疗顿胆囊结石108例体会【J】

[2]冯晶 、袁静、谢春玲 腹腔镜治疗高龄胆结石10020例围手术期护理【J】实用医学杂志、2007、20(2):113