原发性腹膜炎的药物治疗进展

中图分类号：R656.4+1文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0002-03

摘要：原发性腹膜炎是细菌经血行，淋巴或女性生殖系进入腹腔所致，腹腔内无原发病灶。目前治疗主要以药物治疗为主，笔者通过查阅国内外近期文献，对临床上常用于原发性腹膜炎的治疗药物进行了总结，包括治疗原发性腹膜炎的抗菌药物，辅助用药、以及预防用药。对目前自发性腹膜炎的药物治疗方案作一综述。

关键词 原发性腹膜炎 药物治疗 抗生素 预防

Progress in Drug Treatment of Primary Peritonitis.Ren Xue-song.Panzhihua Coal Limited-liability Company General Hospital , Panzhihua 617000,Sichuan,China.

【Abstract】Objective Primary peritonitis is caused by bacterium which goes into the abdominal cavity via hematogenous ,lymph and female reproductive system. There is no primary lesion in abdominal cavity.At present drug treatment is the main therapy .According to consult the latest documents ,an summary of medicine which usually be used in primary peritonitis was made. The medicine include antibacterials ,assist medication and preventive medication for treat primary peritonitis . This paper made a review articles about drug treatment for spontaneous primary peritonitis .

【Key words】Primary peritonitis ；Drug treatment；Antibiotics；Prevention

原发性腹膜炎是指细菌经血行，淋巴或女性生殖系进入腹腔所致，腹腔内无原发病灶。又称自发性细菌性腹膜炎(Spontaneus bacterial peritonitis，SBP)［1］，是晚期肝硬化患者常见的严重并发症之一,其发病机制主要与肠道菌群失调和内毒素血症有关,因门静脉高压时肠道运动功能减退、肠黏膜屏障受损,肠道细菌过度生长,其移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔;肝硬化时侧支循环开放,胃肠道细菌可绕过肝脏的单核巨噬细胞,直接进入体循环引起菌血症;机体免疫功能低下,Kuffer细胞功能低下,抗菌能力下降,不能有效清除腹水中的细菌,易发生SBP。所以抗生素的选用尤为重要。现就目前SBP的药物治疗进展作一综述。

1 原发性腹膜炎常见的病原菌［2-3］

过去长期认为，革兰阳性球菌(肺炎链球菌、脑膜炎球菌)是最常见的致病菌。现已明确，其主要病原菌仍然是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60 以上；其次是肺炎链球菌，约占15%；厌氧菌少见，只占1%。但肺炎链球菌、无乳链球菌、牛链球菌、粪肠球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌引起的有增多趋势。而Eledrisi等指出,牛链球菌所致SBP并不少见, 可能比意料中的要多。其他革兰阴性杆菌如产碱杆菌、出血败血性巴斯德菌、流感嗜血杆菌或马尔他布鲁杆菌等引起的也屡见不鲜。

2 抗生素治疗

2.1 抗生素选用原则［4］ 治疗SBP应快速控制感染,在细菌培养结果和药敏结果回报前，用广谱抗生素，兼顾G+、G-杆菌、球菌、需氧和厌氧菌，药敏有结果后，即按药敏用药；药物要在腹水中达到足够浓度；而又要对肝肾毒副作用小；不易诱发二重感染(霉菌)者最理想。目前也有人主张在细菌培养阴性SBP或细菌敏感试验报告前，采用抗生素联合治疗或复方型抗生素治疗。

2.2 青霉素类 哌拉西林／他唑巴坦：哌拉西林／他唑巴坦对临床常见的革兰阴性菌(如大肠埃希菌)、革兰阳性菌、需氧及厌氧菌均有强大抗菌活性，可用于治疗临床常见的革兰阴性菌为主的感染、产酶菌感染及其混合感染。他唑巴坦(TAZ)为β-内酰胺酶抑制剂，使哌拉西林(PIP)不被β-内酰胺酶破坏，保持良好的抗菌活性，具有广谱、强效、对内酰胺酶稳定等特点。一项对使用哌拉西林／他唑巴坦治疗3O例SBP患者的观察显示［5］，全部病例均给予哌拉西林／他唑巴坦4.5 g，q8h，静脉滴注，疗程10～14 d。30例患者均顺利完成疗程，经哌拉西林／他唑巴坦治疗后治愈11例、显效10例、有效4例、无效5例，痊愈率为36．67% ，总有效率为83．33% 。可见哌拉西林／他唑巴坦对SBP伴或不伴有产酶菌的感染，临床疗效可靠，安全性较高。

2.3 第三代头孢菌素类 第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢三嗪等抗菌谱广，抗菌作用强，对β-内酰胺酶更稳定，对G-菌作用远较第一、二代头孢菌素为强。对G+也有一定作用。三代头孢菌素对SBP临床治愈率较高且二重感染的发病率明显较低。

头孢曲松：头孢曲松是一个第三代头孢菌素,抗菌谱广,没有明显的肾毒性,一项研究显示［6］：26例患者接受头孢曲松静点5天 ,有效17例，有效率64%。另项研究显示：31例患者，头孢曲松2g ,静脉滴注,1日1次。以7d～14d为1疗程。有效27例，有效率为87.1%。通过对比可看出。以7 d～14d为1疗程有效率要高。但如果5d治疗后,腹水中的中性粒细胞

头孢噻肟：己被证明对SBP有和头孢曲松有相同的治愈率。在联合使用氨苄青霉素/妥布霉素与使用头孢噻肟的效果评估试验结果表明，头孢噻肟在治疗SBP 和其他感染中较氨苄西林加妥布霉素更有效, 没有发生肾毒性损害和二重感染。两个随机对照试验表明用头孢噻肟2 g,每8h 1次(5d与10 d 疗效相同, 用头孢氨噻肟2g, 每6h 1次与2 g,每12h 1 次也取得相似的效果。故最经济有效剂量为用头孢氨噻肟2 g,每12h 1次, 最短疗程为5 d。头孢噻肟能显著提高对肝硬化病人细菌感染包括SBP的治疗效果。后来表明头孢噻肟对SBP治愈率在80%-94％之间。有文献报道，进行喹诺酮类预防的SBP 患者使用头孢噻肟应是最适当的抗菌方案。

2.4 喹诺酮类药物 左氧氟沙星：盐酸左氧氟沙星是广谱长效抗生素，以革兰阴性杆菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌敏感，生物利用度高，静脉注射后迅速渗透到各组织液。毒副作用轻微，据报道显示［7-8］：左氧氟沙星0.2 g加入生理盐水或10％葡萄糖液100 mL中静脉滴注，每12h 1次，疗程10～14 天。治疗组28 例中显效13例(46.4％)，有效11例(38.5％)，总有效率为(85.7％)。环丙沙星：环丙沙星对SBP也有较好疗效［9］。在给予对症、支持，保肝、利尿等基础治疗，应用环丙沙星0．2g，静脉滴注，2次／d。28例SBP患者痊愈21例，显效12例，无效5例，总有效率86.8％。

加替沙星：加替沙星是第四代氟喹诺酮类抗生素，抗菌作用是通过抑制细菌的DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ，从而抑制细菌DNA的复制、转录、修复过程。加替沙星是新6-氟-8-甲氧基喹诺酮，由于7位引入3-甲基哌嗪基及8位上甲氧基的引入，对革兰氏阴性菌有很好的抗菌作用，且光毒性明显降低，延长了血浆清除半衰期，可每天给药1次，用药方便，提高了治疗依从性。加替沙星对大肠埃希菌、变形杆菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯杆菌、志贺菌属、支原体、衣原体及厌氧菌等都有强大杀菌作用。SBP的经验性治疗以头孢三代和第三代喹诺酮类药物为首选，但由于近年来由于耐药性增加，疗效下降。有采用加替沙星治疗SBP的报道［10］。用加替沙星0．4 g，1次／d静滴，疗程7～14 d。有效率为88．6％；不良反应发生率分别为6．8％。加替沙星治疗自发性腹膜炎，疗效确切，安全性较好。

2.5 其它抗生素 氨基糖甙类和β-内酰胺类抗生素联合, 用药的效果仅为中等, 它们肾毒性的发生率很高, 故并不被推荐作为初始的经验性抗生素治疗,并且应避免使用此类抗生素。氨曲南是单环类β-内酰胺类抗生素, 对肠道细菌有效但不抗革兰氏阳性球菌, 有对照研究表明氨曲南与其他抗革兰氏阳性细菌抗生素合用, 对SBP 的效果较头孢噻肟差, 氨曲南不适于SBP 的经验性抗生素治疗。还有文献报道磷霉素与第三代头孢菌素联用有协同作用。可减少第三代头孢菌素的剂量，及不良反应［11］。

3 原发性腹膜炎治疗的辅助用药

3.1 白蛋白 在所有SBP的病人中，三分之一会发生肾功能损害，是这些病人中最重要的死亡预后因素。在一项比较新的研究中，接受白蛋白的病人SBP缓解，没有一例发生肾功能损害，与全身脉管抵抗、平均动脉压和左室搏动做功指数的显著升高有关。

3.2 β受体阻滞剂 长期使用药物预防肝硬化门脉高压，对阻止患者获得自发性细菌性腹膜炎有帮助。在分析β受体阻滞剂加单硝酸异山梨酯（115例）或内镜治疗（115例）预防肝硬化静脉曲张再出血的同时，研究人员比较了两组自发性细菌性腹膜炎的长期发病率。结果显示，随访期间药物治疗组发生至少1次自发性细菌性腹膜炎的患者数明显较少（9%），而内镜组为14.7%。药物治疗组自发性细菌性腹膜炎的长期可能性明显低于内镜组。

3.3 胸腺肽［12］ 有人研究通过应用大剂量胸腺肽联合抗生素治疗SBP，选用抗生素为头孢噻肟钠、左氧氟沙星。治疗组在护肝、血制品、对症、抗生素治疗基础上加用胸腺肽80 mg，每日1次静滴，连用2周，其感染控制率达82．61％，优于对照组的52.17％(P

3.4 微生态制剂 其主要作用为：直接补充正常生理性细菌，调整肠道菌群，促进机体对营养物质的吸收；并能与其它厌氧菌共同占据肠粘膜表面形成生物学屏障。同时还能产生大量乳酸和醋酸，酸化肠道，抑制痢疾杆菌等G杆菌的生长，增强机体的抗病能力。增加营养物质的吸收，减少氨、硫化氢、胺、酚、细菌毒素吸收，减少内毒素血症，降低血浆中N0水平，而改善肝功能及全身营养不良状况。

4 原发性腹膜炎的预防［13-15］

所有肝硬化合并消化道出血的患者, 不论有无腹水, 在出血的前数天, 均处于发展为严重细菌感染的高度危险中, 包括SBP。这些患者约20% 在入院时已经发生了感染, 50%在住院期间发展为感染。应用口服抗生素来选择性净化肠道可以有效防止细菌感染。联合口服不吸收抗生素可使感染率显著下降,由对照组的35% 下降至治疗组的16% , 如氧氟沙星、阿莫西林2克拉维酸。口服可部分吸收的喹诺酮类抗生素如诺氟沙星(400mg, 每天2次, 服用7d) , 可使感染率由37%下降至10%。肝硬化消化道出血患者使用抗生素预防没有严重的副作用。口服或鼻饲诺氟沙星(400 m g,每12 h1次) 是预防性治疗的最好选择, 疗程应大于7 d。因大多数肝硬化患者在出血期间发生感染, 故在开始预防性应用抗生素之前应排除SBP 及其它感染存在的可能性。在SBP 恢复时, 应连续口服诺氟沙星400 m g, 每天1 次。发生SBP 后生存可能性大大下降, 肝硬化患者若从一次SBP 中恢复, 应考虑行肝移植。继往无SBP, 但有腹水高蛋白的肝硬化患者, 并不需要长期预防性使用抗生素。因为这些患者SBP 发生的危险性极小。病程中若胃肠道出血发展时, 需应用合适的抗生素预防。对于从未有过SBP、并腹水蛋白浓度低的患者, 因不能确认哪组患者会从这种方法中明显受益, 是否需要用抗生素预防未达成一致意见。

另一项试验使用口服苄氨嘧啶／磺胺甲异嗯唑(每日一片双倍强度的片剂，一周使用5天)，结果也表明对SBP的预防有效，但是这项试验也是包括感染过SBP恢复的和从未得过SBP的病人，影响结果的解释。但是，在不能服用喹诺酮类的病人当中，也可以用这种替代选择。

5 结语

综上所述，SBP的治疗关键在于早期、正确、足量、合理使用抗生素,其中对ESBLs 稳定,对染色体介导酶和质粒介导头孢菌素酶均稳定的第三代头孢菌素为首选。喹诺酮类药物对SBP也有很好的疗效。预防性口服喹诺酮类抗生素可减少肝硬化并SBP 发生率,改善预后。但目前认为,预防性用药可增加耐药菌株所致的感染以及改变SBP 的病原谱导致病情复杂化,故不主张对所有肝硬化腹水患者均预防性应用抗生素。抗生素的预防性应用仅限于: ①并发上消化道出血的患者。②既往多次发生SBP者。多项研究结果证实,上述患者给予预防性应用抗生素,可减少SBP 的发生率,并改善其预后。

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