对一名受虐男孩的箱庭治疗

摘要：本研究采用个案研究法，对一名13岁受虐男孩(小N)实施了25次的箱庭治疗，研究了该儿童箱庭治疗过程的特点及箱庭疗法的治疗效果。结果发现：个案的箱庭治疗经历了问题呈现、自我调适、对抗斗争和问题解决四个阶段；箱庭治疗过程中，个案所使用的玩具数量及种类从贫乏单一转向丰富多样；经过箱庭治疗，个案的抑郁、焦虑情绪得以较大缓解，自我意识得到提高，同伴关系显著改善，学业成绩也得到较大提高。

关键词：儿童虐待，箱庭治疗，个案研究，治疗过程，治疗效果。　分类号R749.055

1　引言

儿童虐待(child maltreatment)是指对儿童有义务抚养，监管及有操纵权的人作出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际或潜在伤害的行为，包括各种形式的躯体和／或情感虐待、待、忽视及经济剥削(WHO，1999)。研究发现，虐待对儿童和青少年的智力、情绪和社会适应各方面的发展都会产生恶劣影响。受虐待儿童表现出较低的智力和认知水平，比非受虐待儿童表现出更多的攻击，更多的抑郁、焦虑、愤怒等情绪。受虐待儿童同伴交往能力差、遭同伴拒绝。也表现出更多的低自尊、无希望感和低自我价值感。

目前。对受虐儿童采用的心理治疗方法主要有两类。一类为认知行为治疗、团体咨询等，以改善受虐儿童自我控制、人际交往等外显行为问题。另一类包括游戏、艺术及箱庭疗法等，关注受虐儿童的抑郁、焦虑、低自我价值感、内心的需求及冲突等各种内隐症状。考虑到受虐儿童的消极情绪、创伤经验难以用语言表达，本研究采用箱庭疗法(sandplay therapy)对受虐儿童进行心理治疗，考察其治疗效果和过程特征。

2　背景与评估

2.1　受理

在对某中学初一学生的受虐待情况的调查中。接触到一个13岁男孩，其在家受到母亲的严重打骂，表现出强烈焦虑，并急切表达想得到帮助，班主任则认为该生行为问题较多，需要心理干预。遂与该男孩确立了咨访关系，为其进行心理干预。

2.2　背景信息

通过对来访者、教师及家长的访谈。收集到来访者的基本信息。

来访者小N，男，13岁，初一学生，独生子，父亲是工人，高中文化。母亲无业在家，初中文化。

小N在学校的学业成绩差，是全班倒数的学生，常常不能按时交作业；在班里受到同伴拒绝，其他同学不与其一起游戏与活动。

小N在家常常受到母亲的打骂。这种情况从其2、3岁时就开始了，母亲通常用手、脚、鞋子、木棍打小N的臀部、腿、胳膊等部位，最频繁的时候是小N上3、4年级时，大约3天一次。这种情况在上初中后得到一定的改善，但现在小N在家与母亲很难沟通，常常吵架，情绪容易激动且不稳定。

小N常常无故担心或心烦，有时失眠。

3　评估与治疗方案的确定

3.1　评估

使用《儿童虐待问卷》(向小平，2005)对来访者的受虐情况进行评估，使用Radloff的抑郁量表、Zung的焦虑自评量表、Piers－Harris儿童自我意识量表对来访者进行测查，结合访谈结果对来访者的问题行为进行评估。

3.1.1　受虐情况

儿童虐待问卷中，小N在7个身体虐待项目中，全部选择了5(总是)，8个心理虐待项目中，有7项选择了5，1项是4(经常)，属于受身体与心理虐待较严重的儿童。

3.1.2　问题表现

量表测查：抑郁量表得分49分。焦虑量表得分54分，表明小N抑郁、焦虑情绪较高：儿童自我意识量表得分31分，表明其自我意识较差。

访谈结果：小N同伴关系不良，受同伴拒绝；亲子关系不佳，尤其是与母亲关系很差：学业成绩差；情绪不稳定，易激惹。

3.2　确定治疗方案

箱庭疗法致力于建立母子一体性的治疗关系，提供给来访者早期缺失的良好客体关系。使其自我治愈力(self－healing)得以发挥。受虐儿童往往难以通过语言表达与虐待相关的经验，箱庭疗法的沙子和玩具都具有象征功能，可以帮助受虐儿童表达其经验与经历，实现内心深层情绪的宣泄。基于以上箱庭疗法的治疗助益及受虐儿童的特点，我们选择箱庭疗法对小N进行治疗。

4　治疗工具及程序

4.1　箱庭治疗工具

(1)沙箱：规格为57×72×7(cm)，箱子的内侧涂成蓝色，内有半箱干净沙子。

(2)玩具模型：共有9个类别的玩具：人物、动物、植物、建筑、家具及生活用品、交通工具、食品及果实、石头贝壳及其他。

(3)数码相机：用来拍摄箱庭作品。

(4)箱庭过程和内容记录表：用来简要记录箱庭作品创作过程及对作品的说明。

(5)玩具使用情况记录表：用来整理个案箱庭作品中玩具的使用情况。

4.2　治疗者与督导

治疗者为某大学心理咨询与箱庭疗法方向研究生，接受了心理咨询与治疗的连续培训与督导，有两年心理咨询与箱庭治疗经验。在个案治疗过程中，接受导师的全程督导。

4.3　治疗程序

每周进行两次箱庭治疗，治疗程序如下：

4.4　治疗效果评估

箱庭治疗结束后，对来访者的箱庭治疗过程进行分析，探讨其在箱庭治疗中呈现出的变化，对来访者实施抑郁量表、焦虑量表、儿童自我意识量表的后测，测查其抑郁、焦虑情绪及自我意识的改善情形，对教师、家长进行访谈，了解来访者问题行为的改变。

5　箱庭治疗过程及效果

5.1　治疗过程

从某年11月21日到次年4月24日。历时5个月(寒假暂停治疗)，共进行了25次箱庭治疗。我们将从关系互动、来访者制作的箱庭作品及其对玩具的使用情况三个方面对整个治疗过程进行呈现。

5.1.1　关系互动

箱庭疗法强调母子一体性的治疗关系，治疗师要用接纳的、欣赏的态度对待来访者的箱庭制做。因此，在每一次治疗中，治疗师在来访者制作箱庭作品时，是静默的见证者，不对来访者的制作过程进行指导，只在来访者提问时做简单的回应，并提供必要的帮助。而在来访者制作完箱庭作品后，治疗师用欣赏的姿态看待来访者的作品，不进行价值判断。并用好奇请教的态度倾听来访者所讲的箱庭故事。治疗师适时地向来访者表达对其作品及故事的欣赏及珍惜。

在这样的互动下，咨询关系也在治疗过程中呈现出一些变化。在治疗开始时，小N表现得极为礼貌，举止得体、有分寸。对治疗师的任何提议跟表达，他都会同意，表现得极为谦卑。总说自己做得不好，会要求治疗师给其出主意等。随着治疗的进行，在第10次治疗后，小N开始变得有想法和主意，更多地肯定自己的想法和创意。开始向治疗师表达其积极的、正向的品质等。如他由于唱歌好，未经考试就被学校合唱团录取了，自己的五子

棋下得好，是全年级第一名等。同时，小N开始直接跟治疗师谈别人对自己的伤害，如被母亲打了，会将细节一一描述，将打肿的手伸出来给治疗师看，被同学欺负了，也会详细描述给治疗师。并让治疗师看其受伤的胳膊等，多次做出向治疗师告状、撒娇、寻求安慰的行为。到第20次治疗时，小N仍然会向治疗师报告自己在现实中取得的进步，如考试得了高分、加入校篮球队等，但向治疗师告状、撒娇的行为减少最后消失了，小N开始更客观地描述与母亲、同学间的矛盾，并告诉治疗师自己可以很好地处理这些问题。

5.1.2　箱庭作品

在治疗开始的一段时间里，小N主要在其箱庭作品中表达其内心的渴望与需求。前7次箱庭作品中。小N依次表达了对父母的鼓励与支持、同学的友谊及老师的接纳的渴望，及对快乐的渴望。如第1次(图1)，小N通过制作一个大龟用脚推着小龟前进的作品。表达了小龟对大龟的鼓励和支持的渴望，而在第7次作品(图2)中，小N制作了两个场景，一边是自己和朋友在公园快乐地玩着的场面，另一面是很多人阻止要来“破坏”自己的快乐的妈妈的场面。最后小N为自己的作品取名为“渴望快乐”。真切地表达了内心对快乐的深深向往。

接下来的箱庭治疗中。小N开始表达其当前的心境、对人生的思考、计划，但是也穿插着表达其渴望与无力感。如第12次箱庭作品(图3)中，小N在沙箱里放了一个蹲着着人物，在其前面划了三条路，小N说，他开始思考如何选择人生的道路，但自己是弱小的，需要他人(奥特曼)的帮助，而前方的路往往会有各种凶险(骷髅、刀枪)。第13次作品(图4)中，小N开始制造出骷髅来帮助自己面对“凶狠的”母亲，但同时，小N认为母亲连骷髅都不害怕，又表达出对母亲深深的恐惧。这样的作品从第8次持续到第15次。

接下来，从第16次箱庭治疗开始。小N制作了一系列的战争场面。这一系列战争以军事设置的出现开始，经历了数次战争，以小N的胜利而结束。小N从表达防御开始，然后开始主动宣战与攻击，通过与同伴、可能的侵犯者、母亲和考试的战争，最后取得了胜利，成功地从母亲的控制下解脱，并在竞争中击败了同学，赢得了冠军，也战胜了考试。第18及21次箱庭作品是这一阶段箱庭作品的代表。第18次箱庭治疗(图5)中，小N为了与朋友的友谊，甘愿为朋友两肋插刀，为其与“敌人”进行战斗。第21次作品(图6)中，小N用“愿望”的形式表达了其对战争结果的预料。并认为，自己最终一定可以实现这两个愿望，即脱离父母的控制，在跟同学的竞争中获胜。

小N的最后3次作品(第23次－第25次)普遍传达了胜利、成就及建设的信息。如在第24次箱庭治疗(图7)中，小N制作了一个人与机器一起，合力建设中间的世界的场景。小N描述说，正是在许多人的帮助下，他才取得了现在的进步和成绩，因此，只有与别人相互帮助才能更好地成长。第25次箱庭治疗(图8)中，小N在沙箱中间制作了一个与上一次相似的场景。外面围了一圈人、恐龙等，对着面朝中间部分的军械、恐龙等，其描述是，中间部分是自己的世界，最外面的一圈是以后路上可能遇到的困难，与之相对的都是自己，自己会永远保卫他自己的世界。

纵览小N的整个箱庭制作过程，从其箱庭所表达的内容与主题来看。其箱庭治疗呈现出问题呈现一自我调适一对抗斗争一解决成长的阶段性特点。

5.1.3　玩具的使用

在治疗开始时，小N使用玩具的数量较少、种类单一，随着治疗的深入，使用玩具的数量及种类都有大幅度增加并稳定于一定水平。

从图9可以看到，小N在治疗开始时使用的玩具数量多数在10个以下，第7次时才首次超过10个。随后玩具的使用呈增多的趋势，但是极不稳定，在10个玩具的上下浮动，但是从第14次以后未再出现使用10个以下玩具的情况，且除第22次使用了30个玩具以下，其他次均使用了多于30个且少于100个的玩具。

而图10显示，小N在治疗最初的6次中仅使用一类玩具，然后开始增多，这一增多的过程也频频出现少一多的反复模式，少时所使用的玩具种类为9类中的l类或2类，从第13次治疗以后玩具的使用均多于3种，在3－8种之间浮动。

5.2　治疗效果

我们从对箱庭治疗的过程分析、量表前后测结果、家长、教师访谈结果几个方面考察箱庭治疗对小N的治疗效果。

5.2.1　治疗过程分析

来访者的箱庭作品呈现出明显的阶段特色，其中箱庭作品主题的变化以及玩具使用情况的变化，体现出治疗过程中来访者内心所产生的变化与成长，整个治疗过程呈现出问题呈现一自我调适一对抗斗争一解决成长的模式。

(1)问题呈现阶段(第1次－第7次)

这7次箱庭作品中。来访者呈现了其内心的渴望与需求：对父母的鼓励与支持、同学的友谊及老师的接纳的渴望，及对快乐的渴望。Bradway等人曾说，如果人们能在现实生活中直接满足他们的需求，那么这些需求就不会被表现在沙箱中。张日认为。越是强调什么，越是说明这方面的缺陷与不足。也就是说，来访者在箱庭中所表达的这些需求，正是其现实生活中缺失的或者未能满足的。

使用玩具的数量及种类是来访者内心丰富性和开阔性的重要指标。Siolund等人认为，如果5岁以上的儿童使用玩具少于35个。就可称为空洞的世界。这一阶段，小N的7次箱庭作品中，玩具最多的一次只使用了13个玩具。只有第7次使用了3类玩具，其他都只使用了1类，属于典型的贫乏世界模式。这些表现了小N的内心世界是极贫乏、单调的。

(2)自我调适阶段(第8次－第15次)

这8次箱庭作品中。来访者小N开始表达其当前的心境、对人生的思考、计划，开始变得较快乐、有控制感。但是也穿插着渴望与无力感。这似乎是小N在内心进行调适的过程，因此，小N的内心呈现出起起伏伏、不稳定的状况。从玩具的使用情况来看，这一阶段，玩具使用的数量及类别总体有增多的趋势，但是明显有反复的少一多模式。这也说明，本阶段来访者内心的丰富性在增加，但尚不稳定。

(3)对抗斗争阶段(第16次－第22次)

这一阶段由一系列战争组成。从象征理论来看，战争意味着冲突、对立，但是它也意味着发展、成长、变化和转变。这一过程中小N的冲突从准备开始，到两军对垒、两军混战，然后得以减缓，最后得到解决。在这个过程中。小N将内心的冲突与阴影的部分呈现出来，小N的力量增长了，变得自信、自立，也更有控制感了。

这一阶段里，玩具数量及种类的使用仍呈增加趋势，开始变得较为稳定。这一阶段小N的玩具使用数量都在30个以上，第19次达到最高点(86)后又开始减少。同时，玩具使用类型大大增多，平均5，3种。可见，通过箱庭治疗，来访者的世界不再贫乏而空洞，其内心逐渐变得丰富。

(4)解决成长阶段(第23次－第25次)

从象征理论来看，这一阶段，来访者的箱庭作品开始呈现自性化心象。第24次箱庭作品中，人与机器一起，合力建设中间的世界，这可能就是卡尔夫(Kolff)所称的自性箱庭，即在沙箱中间制作的、能量集中于一点的、高度精神实现的箱庭作品。最后一次箱庭是前一次的继续，建设内心世界之后。小N开始表达对这一世界的珍惜及守护的心情，中间封闭区域敞开了，也暗示着小N在学会守护内心世界的同时，也能够将之开放了。总之，建设、成就的心象是这一阶段主要表达的内容，代表着来访者问题的解决及自我得到成长的状态，自性化箱庭的出现，代表着来访者内心得以整合。

这一阶段玩具使用上虽忽增忽减，但是并没有过少或过多的情况，使用的玩具类型较多，且相对稳定。基本上维持了上一阶段的水平，反映了小N已经处于一种比较稳定的心理状态。

可见，在治疗过程中，通过使用各种各样的玩具，小N得以表达内心的渴望与需求，进而开始积极进行自我的心理调适。呈现与表达内心的冲突并寻求解决问题之道，最终获得了成长，促进了自性实现。

5.2.2　量表前后测结果

通过量表前后测结果可以看到，经过箱庭治疗，小N的抑郁、焦虑情绪出现的频度大大降低了，而其自我意识水平较治疗前有了较大提高。

5.2.3　家长访谈结果

箱庭治疗开始前，小N情绪极不稳定，常常极为烦躁。箱庭治疗后期至结束，其总体心情变得平静，极少发怒或烦躁。

箱庭治疗开始前，小N很难与母亲沟通、对话，常常争吵，跟母亲说“我恨你”。随着治疗的进行，开始能够跟母亲心平气和地沟通了，也能跟母亲谈心，主动帮母亲做家务。

5.2.4　教师访谈结果

在箱庭治疗开始前的期中考试中，小N的成绩是班里倒数。在箱庭治疗后的期末考试中，成绩升至全班第18名。

箱庭治疗开始前，小N在班里受到同伴拒绝，同学都不愿意跟他交往，不跟他一起活动或游戏。箱庭治疗结束后，与同学的关系得到了很大改善，班里大多数同学愿意跟他交往、一起活动或游戏了。小N在班里和班外都有了不少朋友。

6　讨论

6.1　治疗过程

本研究中，来访者的箱庭治疗经历了问题呈现、自我调适、对抗斗争到问题解决的过程。这与Allan和Berry提出的混乱、对抗和解决困难的箱庭治疗的三个阶段相似，但来访者的作品在开始不曾呈现出混乱阶段的场面，真正混乱的场面在对抗斗争阶段最为明显。这可能与来访者的年龄及心理发展水平不同有关，他们的研究是基于对小年龄儿童的研究与观察得出的。而本研究中的来访者已经处于青少年阶段，其认知、情感等能力的发展水平已经较高，故不会在其箱庭治疗的开始阶段就表现出极大的混乱。

来访者所使用的玩具数量及种类，从一开始的贫乏单一转向丰富多样，且具有鲜明的阶段特点。玩具的数量及种类与来访者内心的丰富性及开阔性有关，这说明来访者在治疗之初内心较贫乏，随着治疗的进行，其内心的丰富性及开阔性有了较大的提高。但其他相关研究中没有呈现玩具数量与类别的使用上这样明显的规律。这是否体现了来访者的独特性，需要进一步的研究来考察。

6.2　治疗机制

本研究的结果发现。箱庭疗法可以有效改善来访者的各种内隐和外显问题行为。那么对于受虐儿童的治疗，箱庭疗法的治疗机制究竟是怎样的呢?

6.2.1　母子一体性的治疗关系

治疗关系是心理治疗产生效果的关键。箱庭疗法所强调的治疗关系是母子一体性。

母子一体性的治疗关系满足了受虐儿童爱与关注的需要，增加了其获取成长的内部动机。马斯洛(Maslow)认为，爱与归属感是人的仅次于生理需要及安全需要的基本需要，只有它得到满足或部分满足。个体才能追求更高层次的需要，即自尊需要及自我实现的需要。在箱庭治疗中，治疗者提供给来访者的关注与爱，可以满足受虐儿童在现实生活中得不到满足的基本需要，从而去追求更高层次的需要。

母子一体性的治疗关系还为来访者创造了一个安全与受保护的空间，促进受虐儿童回归到经验中需要整合的区域，这样。来访者就有机会去探索与寻求自我问题的解决，最终激活其自性的展现，获得自我心理的成长。

6.2.2　玩具的象征功能

箱庭疗法中，受虐儿童使用玩具来创造自己的世界，表达其内在经验。

(1)使用玩具制作作品首先是一种游戏，而游戏往往会降低人的防御，促使受虐儿童心底压抑的深层情绪得以释放与表达。通过箱庭游戏，实现了深层次的心理治愈，来访者的学校适应和亲子关系的变化只是其自我强度加强、自性得以发挥的副产品。

(2)玩具是具有象征意义的，而象征是原型的外化，它能使无意识意识化，使个案无意识中的冲突得以表达。荣格学派认为，自性在能够继续治愈的旅程前，必须先对其黑暗的破坏性力量让步。当这一黑暗、创伤的地方呈现在箱庭里时。就带来了意识化，自性就可以得以整合并丢掉它的破坏性力量。本研究中，受虐儿童积极地使用各种玩具表达其内心世界，在其无意识中的冲突与阴影通过一系列战争得到充分表达后，来访者开始制作出自性箱庭，自性最终得以整合。