血浆置换联合连续性血液净化治疗急性砷中毒的护理1例

摘要：砷化氢是一种稍具有大蒜臭味的气体，无明显刺激性，是含砷金属矿渣遇酸或其灼热废渣遇水所产生的废气。急性砷化氢中毒多为在某些冶金工业活动中，因意外事故或防护不当，短期内吸入较高浓度砷化氢气体所致（吸入5000 mg/m3浓度可使人急性致死，30mg/m3可产生严重中毒）[1]以急性血管内溶血和肾脏损害为主要表现，同时可兼有心、肺、肝、胰、脑等重要脏器受累，若诊治不当或中毒剂量大，并发多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndromem MODS），病死率可高达60-100%[2]。我科在救治急性砷化氢中毒时早期运用血浆置换联合连续性血液净化治疗，取得了较好的疗效，患者已治愈出院，现将护理体会总结如下。

关键词：血浆置换连续性血液净化急性砷中毒护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0316-02

砷化氢是一种稍具有大蒜臭味的气体，无明显刺激性，是含砷金属矿渣遇酸或其灼热废渣遇水所产生的废气。急性砷化氢中毒多为在某些冶金工业活动中，因意外事故或防护不当，短期内吸入较高浓度砷化氢气体所致（吸入5000 mg/m3浓度可使人急性致死，30mg/m3可产生严重中毒）[1]以急性血管内溶血和肾脏损害为主要表现，同时可兼有心、肺、肝、胰、脑等重要脏器受累，若诊治不当或中毒剂量大，并发多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndromem MODS），病死率可高达60-100%[2]。我科在救治急性砷化氢中毒时早期运用血浆置换联合连续性血液净化治疗，取得了较好的疗效，患者已治愈出院，现将护理体会总结如下。

1病例介绍

1.1一般资料。患者，男性，37岁，从事金器制作工作，2013年3月因头昏，恶心呕吐1天，颜面潮红伴发热半天入院。1天前进食毛豆后出现腹部不适，伴恶心呕吐胃内容物，头昏，当时有畏寒，无发热。当日出现发热，当地医院检查提示右下肺炎症考虑，双肾弥漫性病变，因病情严重患者于2013年3月23日来我院急诊，以“急性肾功能衰竭（中毒性），多脏器功能不全"收治入院。入院后即转入ICU，氧袋吸氧，随即左股静脉置管后行血浆置换治疗联合连续性血液净化治疗。并予以阿拓莫兰护肝，甲强龙抗炎抗渗出，头孢西丁抗炎，奥美拉唑保护胃粘膜等补液、输血、营养、对症支持治疗。3月27日起二巯基丙磺酸钠驱砷治疗。患者在ICU期间行血浆置换治疗2次，24小时连续性血液净化治疗6天，12小时连续性血液净化3天。患者病情稳定后转感染科继续治疗，先后又行血液透析治疗7次。肾功能逐步恢复，4月26日出院，出院时24小时尿量2600ml。

1.2临床特征。入院查体：体温36.4度，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压103/62mmHg神志清，精神软，颜面铁青，结膜充血水肿，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝肋下未及，全腹未及明显包块，移动性浊音阴性。

1.3实验室检查及微生物检测。血常规：白细胞计数21.7×109/L，中性粒细胞77.6%，淋巴细胞16.4%，血红蛋白8.4g/L，血小板计数17.6×109/L。肾功能检查：外观溶血，肌酐489μmol/L，尿素氮33.7mmol/L，尿酸274 mmol/L。凝血功能常规检查：外观溶血，凝血酶原时间16.9秒，D-二聚体58590μg/L，。心肌酶谱检查：外观溶血，乳酸脱氢酶 1888 U/L。血气分析：全血乳酸2.5，PH7.6，PCO218.5，PO2112，HCO318.3，BE2.4。高铁血红蛋白9%，小便呈酱油色，考虑砷中毒。

2护理

2.1心理护理。急性中毒多为意外，起病急，病情进展快，患者短时间内难以接受。加上急性砷中毒出现皮肤呈青灰色，小便呈酱油色等症状，以及家属表现出的悲伤情绪，使得清醒的患者感到痛苦不堪。特别烦躁时也可采取适当的镇静。护士应加强与患者及家属的沟通，了解患者的需求，及时解决实际问题。对患者进行血浆置换和血液净化治疗时做好解释工作。尽量减轻患者的紧张恐惧心理。护理上应注意保持环境的安静与舒适，减少一些不必要的家属探视和干扰。同时动员家属共同参与到患者的心理支持中，不要在患者面前流泪、叹息，应积极鼓励支持，使患者感到亲情和温暖，树立战胜疾病的信心。

2.2溶血的观察及护理。砷化氢进入血液内首先与红细胞的血红蛋白结合形成血红蛋白过氧化物，在谷胱甘肽过氧化酶作用下，使还原型的谷胱甘肽氧化成氧化型谷胱甘肽，细胞膜脆性增加，细胞崩解，引起溶血[3] 患者出现酱油色尿液。砷化氢引起的溶血是急性中毒早起死亡的主要原因，中毒后很短时间内（约0.5-2h）出现溶血。血浆置换后2-4h肉眼血尿显著减轻，血红蛋白下降也在24小时内控制，血浆置换对阻断急性砷中毒性溶血继续发生、发展的作用是十分明显的[4]。护士严密观察治疗前后的尿色变化。2次血浆置换治疗后尿色由酱油色转为浓茶色。密切监测血红蛋白的变化，遵医嘱输注红细胞。

2.3肾功能的监测及护理。砷化氢中毒引起急性肾功能衰竭时导致死亡的重要原因。红细胞大量破坏后，砷-血红蛋白复合物、红细胞碎片、血红蛋白管型等物阻塞肾小管、砷化氢对肾脏的直接毒性作用，可引起急性肾功能衰竭[5]。护士应密切监测肾功能变化，正确观察记录尿量、尿色及比重的变化。患者进入多尿期后还需要监测电解质变化，及时补充液体，保持体内水、电解质酸碱平衡。

2.4血浆置换及连续性血液净化的护理。

（1）凝血及出血的观察和护理：治疗前监测凝血时间基础值，根据监测值选用抗凝药物剂量，治疗过程中随时监测凝血时间作为客观依据。护士应密切观察治疗中各项压力参数变化，及时发现凝血迹象，及早干预。还应观察出血倾向，穿刺处有无渗血，皮肤粘膜有无出血等。