关于椎管内麻醉后寒战的影响因素以及预防和治疗

【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0324-02

寒战是机体骨骼肌的不随意的、快速节律性收缩，是机体对寒冷刺激的体温调节反应。寒战也是麻醉中常见的并发症，发生率为5%～65%，其中椎管内麻醉后寒战的发生率明显高于全身麻醉[1]。寒战反应虽然是机体的一种保护性反应，但是不能自控的肌肉颤动带来的不适感会加重患者在围术期的焦虑，对患者的心理和生理方面都产生不良影响。而且寒战的发生不仅可使眼压、颅内压升高，还可显著增加机体的代谢和耗氧量，使CO 和乳酸生成增多，机体通过加强呼吸和心脏做功来取得代偿，心脏因此负荷增加，这对于心、肺功能正常的患者影响不大，但是对于心、肺储备功能低下的患者或危重患者，得不到有效代偿，会加重患者的病情，甚至心、肺功能衰竭。再者，术中发生寒战还会影响手术操作和麻醉中监测。故本文综述近年来有关椎管内麻醉后寒战的影响因素与预防和治疗措施。

1 影响因素

1.1 体温调节机制：人的体温调节机制分成3个部分：温度感受器、传入神经通路和传出神经通路。下丘脑、脑干、网状结构和脊髓等存在温度敏感神经元，可以感知温度信息，对其进行整合处理，从而产生相应的防御反应形式。椎管内麻醉改变了自主神经系统功能，进而影响着体温调节。寒战是机体对低温的一种防御性反应，其只会在行为调节和动、静脉分流血管最强收缩都无法维持深部温度时才会出现。椎管内麻醉后寒战的根本原因是机体对深部温度降低的一种正常生理反应，寒战发生与否取决于体温调节中枢的调节水平以及机体对寒冷刺激的反应程度。椎管内麻醉也可改变中枢神经系统反应，减少外周血管的收缩，提高汗液阈值。

1.2 全身麻醉和椎管内麻醉：由于全身麻醉与椎管内麻醉的作用部位不同，其导致寒战的机制也可能存在不同。全身麻醉后寒战多发生于苏醒期体温降低的患者，可能是由于全身物对体温调节的抑制作用和肌肉松弛药作用，或者其他未明因素的影响。而椎管内麻醉后寒战的发生常伴随着深部温度的降低和未阻滞区域的血管收缩，阻滞区域内的血管舒张使体内的大量热量再分布到周围组织，加上术中输入低温液体和手术室温度较低，使得深部温度下降，触发寒战反应。

2 预防和治疗

2.1 非药物措施

2.1.1 皮肤保温：椎管内麻醉后，热量进行再分布，可能会引起低温，进而发生寒战。通过保温，周围组织可以减少深部和外周之间温度梯度，因此，减少寒战的发生。皮肤保温可以通过压缩空气保暖器、放置隔热物品来实现。常用的隔热物品有棉垫、手术单、塑料包裹单等。

2.1.2 静脉输入液体和冲洗液加温：输入大量冷的晶体液或血液时，可使机体散失较多的热量。因此，加温静脉输入的液体可以减少热量的散失进而减少寒战的发生。

2.1.3 红外线照射保暖：在面部、下颌部和颈部进行热照射，因为三叉神经支配区是体温调节反应的一个重要的信息输入区，对该区域进行照射取暖可终止或减少寒冷信息的输入，从而抑制或终止寒战的发生。

2.1.4 控制环境温度：手术室温度保持在22～24℃，湿度保持在50%～60%，以减少手术切口及皮肤热量的散失。

2.2 药物治疗：多种药物都可以对椎管内麻醉后寒战进行预防和治疗。

2.2.1 阿片类药物：哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和吗啡等可以抑制椎管内麻醉后的寒战。最具代表性的药物为哌替啶，抑制寒战的可能机制是兴奋κ受体。哌替啶用于麻醉后寒战众所周知，但是合适的剂量一直是大家所寻求的。有研究发现，鞘内给予12.5mg的哌替啶联合10mg的丁哌卡因与25.0mg的哌替啶联合10mg的丁哌卡因均可以明显减少寒战，并且发生寒战的程度差异无统计学意义，但是，高剂量的哌替啶也可能提高恶心、呕吐的发生率[2]。因而，建议给予低剂量的哌替啶（125mg）抑制寒战的发生。

2.2.2 非阿片受体激动药：代表药物是奈福泮，其在突触小体抑制NE、多巴胺及5-HT的再吸收，从而抑制寒战的发生，研究发现单独给予奈福泮100ng/mL、可乐定2.5μg/mL都可以降低寒战阈值，但是二者联合应用并不比单独应用的效果好，而奈福泮100ng/mL联合150ng/mL的阿芬太尼可以显著降低寒战阈值且比单独应用效果好。并且奈福泮有抗寒战反应的作用；小剂量的奈福泮（10mg）加氟哌利多（1mg）可有效地预防硬膜外麻醉后寒战反应的发生，且恶心、呕吐发生率低。

2.2.3 ɑ-肾上腺素受体激动剂：右美托咪定可以良性的抑制寒战作用，根据最新的研究，右美托咪定能有效预防硬膜外麻醉期间寒战反应的发生，且无阿片类药物呼吸抑制等不良反应。

椎管内麻醉后寒战的治疗药物有很多，除以上药物单独或联合应用之外，还有报道称胆碱受体阻滞剂如东茛菪碱和盐酸戊己奎醚，镇痛药布托菲诺单独或复合针灸，中枢兴奋剂多沙普仑等都可以以一定的机制抑制寒战，但是所有这些药物的主要作用并不是抑制寒战，抑制寒战的最佳药物及剂量需要进一步的研究。

参考文献

[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998

[2] Khan ZH，Zanjani AP，Makarem J，et al.Antishiveringeffects of two different doses of intrathecal meperidine incaesarean section：aprospective randomised blinded study[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（3）：202-206