强化疾病个性的认识,减少临床思维之“暗区”(下)

思维方法

我们不止一次地反复说明，临床知识、临床经验、临床思维三者之间形成的密不可分的关系，相辅相成，互相影响。我们在临床实践中，可以将其中的某一方面作为切入点予以深化，但是，最后得到的将是整体构建的提高。这里谈到临床思维，除了必要的逻辑、方法、程序、理念之外，丰厚的临床知识作为基石是不可忽视的真谛。

沿用上一个题目的思维方法。我们将再一次通过病例讨论予以强化。

诊治过程提示

鼻咽癌的共性（常见症状）鼻咽癌最常见的早期征象是：①耳症状：肿瘤堵塞咽鼓管引起耳鸣、听力下降；②鼻症状：肿瘤堵塞鼻后孔引起鼻塞、涕血。

本病例表现出的鼻咽癌的个性症状（少见症状）①眼部症状：比较典型的眼部症状——复视。②颅神经症状：颅神经中第5对——三叉神经症状（牙痛）。

本例患者接诊思路不完整，暗区多，自然在诊断过程即或遇到十分典型而明显的临床征象，也是“视而不见”，闭目直行，思维僵直，导致错误的诊断接二连三不断出现，十分可悲。如此教训，尤为深刻。

最简便，常用的确诊检查：检查鼻咽部，取组织行活检，病理诊断。

心得与感悟

从本病例的坎坷经历过程中，应该汲取的另一个教训是，临床医生的知识面要宽阔，这里应该强调的是不仅本专科的临床知识面，而且其他相关专科的临床知识面同样要拓宽。当然，这种拓宽要有一个“度”，不能与对该专科医生所要求的层面与深度混淆，否则就难以实现了。

知识链接

鼻咽癌三联征 鼻出血、上颈部淋巴结肿大、复视。

这里一个重要的问题是要抓住“知识点”。知识点扎实，能够牢记，自然会以其自身的闪亮，消除隐藏的鼻咽癌诊断之临床思维暗区。

鼻咽癌的眼-神经症状

前几天，在闲暇之余，信手翻阅一些有关临床思维和临床误诊的书籍，从中发现一个深受启迪的亮点，“鼻咽癌的复发”。附有这样一个病例，转抄如下。

病历摘要

患者，男，55岁。1988年5月出现复视，伴有流泪、畏光。在某医院眼科诊断为“交感性眼炎，眼肌麻痹”，给予中药口服，局部注药、理疗、针灸等治疗，病情无缓解，且症状逐渐加重，出现视野障碍。再次就诊，被转到神经内科，诊断为“颅神经麻痹”，口服药物（维生素、谷维素、安定等）治疗，病情略有好转。同年9月因牙痛到当地医院口腔科就诊，诊断为“三叉神经痛”，口服卡马西平、麦角胺咖啡因等药物，因无效果而行三叉神经切断术，术后仍无好转，无奈，到另一个医院就治，处置类似。

于1989年1月来我院就医。由口腔科转到耳鼻喉科，检查鼻咽部有菜花样肿物，取组织行活检，病理诊断为“低分化鳞癌”。

本病例前后诊断为“交感性眼炎，眼肌麻痹”、“颅神经麻痹”、“三又神经痛”。最后才诊断为“鼻咽癌”。前后经历了8个月之久。最后因病变已属Ⅳ期，失去了有利治疗时机，实感遗憾。