Mirizzi综合征19例手术体会

mirizzi综合征系结石性胆囊炎所致的临床少见的并发症。手术治疗是根本的治疗方法。其根据不同类型采用不同的术式，如处理不当易导致严重并发症。1996年1月～2011年1月收治Mirizzi综合征患者19例，手术体会总结报告如下。

资料与方法

本组患者19例，男8例，女11例，年龄32～68岁，平均45岁。以结石性胆囊结石入院者7例，不伴腹痛、黄疸、畏寒发热，病史10天～3年；急性胆绞痛发作入院者12例，其中表现出Chal'-cot三联征8例。病史10个月～6年。

实验室资料：除2例在外院行MRCP检查提示本病，1例本院CT可疑本病，余术前诊断胆囊结石和（或）肝胆总管结石，B超均提示胆囊结石并颈部嵌顿，12例伴肝总管、肝内胆管扩张。血常规示：14例急性胆绞痛者的白细胞及中性粒细胞明显升高，余患者正常或轻度升高。8例总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶明显升高，余正常或轻度升高。

根据不同类型选择不同的术式：术前诊断Mirizzi综合征3例，术中探查发现Mirizzi综合征16例。其中Ⅰ型12例，行胆囊切除或次全切除术；Ⅱ～Ⅲ型6例，行胆囊切除、胆总管修补、T管引流术；Ⅳ型1例，行胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术。

结果

16例患者术后恢复平顺。2例术后出现胆瘘，持续5天自愈。1例Ⅲ型患者术后出现胆总管狭窄，Ⅱ期行胆肠Roux-en-Y吻合术。

讨论

病因与分型：Mirizzi综合征发病的病理解剖学基础是：胆囊管长且与肝总管并行一段，结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈使肝总管受压，病程长者易发生消化道瘘。临床分型目前应用较广泛的是Csendes分型法1，即Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管尚未形成内瘘；Ⅱ型：结石压迫形成胆囊胆管瘘，瘘口周径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型：在Ⅱ型基础上瘘口周径超过胆总管周径的1/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。其分型对指导手术治疗具有十分重要的意义。

手术方式：Ⅰ型的手术方式行单纯胆囊切除术即可，若胆囊炎症重可行胆囊次全切除术，或先行胆囊切开取石胆囊造瘘术，3个月后再Ⅱ期切除胆囊2。而对于结石压迫、炎症累及并发了胆管炎且胆管狭窄的患者宜行胆总管切开，12号T管支撑引流3个月以上。Ⅱ型和Ⅲ型的手术方式尚无统一模式3，但所有方法除胆肠Roux-en-Y吻合术外，均需行T管引流。Ⅱ型少部分可直接缝合修补肝胆总管，大部分及Ⅲ型患者应行胆囊切除、肝胆总管修补术。其修补方法有胆囊壁修补胆管缺损，肝圆韧带修补，空肠浆膜覆盖修补等4。但本法对Ⅲ型严重患者有发生胆道狭窄之可能，可选择胆肠Roux-en-Y吻合术。Ⅳ型手术方式为胆肠Roux-en-Y吻合术。实践证明，根据Mirizzi综合征的分型和其具体的病理改变，选择以上相应手术方式可以取得满意的治疗效果。Mirizzi综合征患者胆囊炎症粘连常较严重，胆囊三角解剖不清，腹腔镜手术易发生医源性胆道损伤，仅限于Ⅰ型患者，且术者有一定操作经验者。近来尚有报道应用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合治疗Mirizzi综合征5，且以鼻胆管代替T管引流。

手术技巧：有学者提出“胆囊切除是外科医生的坟墓”。的确胆囊切除是一充满潜在危险的手术，Mirizzi综合征手术更是如此。胆囊切除手术首先要注意胆囊周围的粘连情况，如与十二指肠、胃、横结肠粘连甚者应弃车保帅，采用锐性切削，甚至仅切除胆囊黏膜，以避免副损伤的发生。而后遵循“辨切辨”原则，即切胆囊之前先明确胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系再切胆囊，胆囊切下之后检查肝、胆总管的连续性，排除有无胆管损伤。先结扎胆囊管及胆囊动静脉以减少出血、使术野清晰。继续顺行或加逆行浆肌层下切除胆囊。炎症重时可纵行切开胆囊底、体部，横断胆囊 颈管，电凝，于胆囊壁内切削胆囊，直视下胆囊管“浆膜”下剥出胆囊，必要时先切开肝总管后切胆囊6。肝、胆总管瘘口的修补及胆肠吻合要有微创外科的理念，选择4-0无损伤缝线缝合，以减少胆管或吻合口狭窄的发生。医用胶及大网膜黏贴覆盖以防胆瘘并发症。

Mrizzi综合征临床少见，但属于复杂的胆道手术，处理难度大。由于胆囊三角粘连严重，解剖结构紊乱，如并存内瘘形成及胆囊萎缩等，常致肝门部解剖变异；其次本病常在术中发现，术者无心理准备，处理不妥易导致胆道损伤、梗阻、胆管炎等严重并发症。尤应引起同道高度重视。

参考文献

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