48例Mirizzi综合征的诊治体会

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0348-01

【摘要】目的：总结Mriizzi综合征的诊疗经验及教训，探讨其临床特点，讨论Miriizzi综合征的诊疗方法。方法：回顾性分析经手术证实的48例Mirizzi综合征的临床资料。结果：分别行单纯胆囊切除、胆囊切除胆管修补T管引流、胆总管-空肠Roux-Y吻合术和肝总管-空肠Roux-Y吻合术。结论：Mirizzi综合征术前诊断困难，治疗应根据不同类型选择适当的手术方式，行腹腔镜术中诊断此病应及时改为开腹手术。

【关键词】胆管炎；胆总管疾病；Mirizzi综合征

1998年4月~2008年4月我院收治的48例Mirizzi综合征患者，均手术治疗，现就该病的临床特点、诊断方法和治疗原则进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组48例患者，其中男25例，女23例，年龄为33~78岁，平均57岁，病程6w~22年。根据Csendess分类法，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。

1.2 主要症状：上腹部疼痛者42例，黄疸者31例，发热、寒战者21例。

1.3 血生化检查：直接胆红素高于正常者35例，最高195μmol/L。碱性磷酸酶升高者38例，谷丙转氨酶升高者38例。

1.4 超声检查：胆囊颈部结石22例，胆囊萎缩26例，肝内胆管扩张、肝总管扩张而胆总管正常者21例，胆总管扩张者4例。

1.5 影像学检查

1.5.1 内窥镜逆行胆管造影术(ERCP)检查：本组行ERCP检查13例，其中胆囊不显影或显影较淡10例，肝总管扩张及肝内胆管扩张15例，胆总管狭窄者1例，肝总管与胆囊管汇合处有偏心性狭窄或充盈缺损者4例。

1.5.2 磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查：本组行MRCP检查8例，表现为肝内胆管扩张、胆总管狭窄、结石嵌顿、梗阻水平在胆囊管。

1.6 治疗方法：单纯胆囊切除24例，胆囊大部切除7例，胆囊切除胆管修补，T型管引流术28例，胆囊切除肝总管-空肠Roux-Y吻合术3例。腹腔镜手术8例。

1.7 结果：本组48例中开腹手术40例，其中胆管狭窄1例；肝功能衰竭术后1个月死亡1例，反复出现胆管炎1例；选择腹腔镜手术8例，术中因解剖困难、出血而中转开腹2例，胆道损伤1例，其中1例胆总管横断，术后发现行肝总管-空肠Roux-Y吻合术。

2 讨论

2.1 病因及发病机制：Mirizzi综合征是胆囊结石一种常见的并发症，国内Mirizzi综合征的诊断多指胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻[1]。一般认为，形成Mirizzi综合征有以下几个条件[2]：①胆囊管比较长且与肝总管并行一段；②胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石；③嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄；④胆囊三角有炎症；⑤反复发作的胆管炎向肝硬化发展。

胆囊管与肝总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关[3]：①胆囊三角有严重的炎症浸润；②有纤维化和瘢痕形成过程；③胆囊收缩，胆囊内压增高；④胆囊管与肝总管解剖结构异常；⑤胆总管神经元的数目减少，调节功能障碍。

2.2 临床表现：①反复发作的右上腹或上腹部疼痛；②有不同程度的黄疸多呈一过性或波动性；③寒战、发热。

2.3 诊断依据

2.3.1 临床表现。

2.3.2 肝功能损害，AKP、γ-GT升高。

2.3.3 B超为本病的首选方法，表现胆囊萎缩、胆囊颈部结石，肝内胆管扩张。

2.3.4 ERCP或PTC是诊断Mirrizzi综合征的重要的方法。其特点是：①胆囊萎缩，胆囊壁变厚，大部分病例胆囊不显影或显影淡；②肝总管及肝内胆管扩张；③胆管偏位，偏侧性充盈损缺，边缘光滑；④扩张胆管突然变成结石，以下胆管正常；⑤胆管-胆囊之间出现交通阴影时表示内瘘存在。但ERCP、PTC是有创检查，有急性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等并发症，使其应用受到一定限制。

2.3.5 Mirizzi综合征的MRCP表现为肝内胆管扩张，胆总管狭窄、结石嵌顿，梗阻水平一般在胆囊管。MRCP为无创性检查方法，类似于直接胆胰管造影，并具有可多方向旋转，多角度观察等特点[4]。利用冠状位和轴位影像，能检查到直径仅2mm的结石，其对胆道狭窄的敏感性达93%~100%，特异性达98%。

2.3.6 腹腔镜及腹腔镜超声检查。

2.4 治疗原则：切除胆囊、取出结石、修复内瘘、胆管引流及预防胆管狭窄。根据Mirzzi综合征1989年Csendes分型，采用不同的手术方法：Ⅰ型胆囊颈部或胆囊管结石压迫肝总管而引起黄疸，适合单纯胆囊切除或保留颈部的胆囊大部切除术。Ⅱ型：损伤的胆管小于胆管周径的1/3，可直接修补瘘口，切除胆囊，T型管引流并保留6个月。Ⅲ型：损伤的胆管大于胆管周径的1/3，小于胆管周径的2/3，可采用带蒂的胆囊瓣修补瘘口，切除胆囊，T型管引流并保留6个月。Ⅳ型：胆管完全破坏，采用切除胆囊，胆管-空肠Roux-Y吻合术。

【参考文献】

[1] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科技出版社，1999：346~350.

[2] 向国安.Mirizzi综合征治体会[J].肝胆外科杂志，2004，6(3)：176~178.

[3] Tanaka N，Noborim，Furuya T，et al.Evolution of Mirizzi syndrome with biliobiliary fistula[J].Gastroenterd，1995，30(1)：117~121.

[4] 韩钥.Mirizzi综合征的诊治进展[J].国外医学・外科学分册，2000，27(4)：275~277.

[收稿 2009-02-11]