36例Mirizzi综合征诊疗体会

摘要：目的 探讨Mirizzi综合征的诊断和治疗特点。方法 对36例经手术证实的Mirizzi综合征进行回顾性分析。结果 术前作出拟诊16例，行单纯胆囊切除21例，切开胆总管取出结石置T管引流10例，胆囊切除后修补瘘口置T管引流6例，行Roux-en-Y胆肠吻合3例。结论 B超及彩超对诊断有一定帮助，正确选择术式是提高治愈率、术中仔细解剖、减少并发症以及医源性损伤的关键。

关键词： Mirizzi综合征；诊疗；体会

Mirizzi综合征是指因胆囊结石位于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是特殊的胆囊结石，在胆囊切除术中非常少见，处理也相当棘手，故常出现术中措手不及的现象。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者36例（男17例，女19例），年龄36～72岁，平均50.2岁。病程3个月～10年，平均6.8年，临床表现为反复发作的右上腹部或上腹部疼痛，34例伴有一过性或持续的不同程度黄疸，占94.4%。血清胆红素高于正常值34例（占94.4%），AKP、SGPT、r-GT高于正常值30例，占83.3%。按Csendes分型[1-2]本组中Ⅰ型25例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例

1.2 诊断 术前肝功能检查大部分患者有不同程度的血清胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高； 本组36例术前确诊16例，术前均行B超或腹部彩超检查提示胆囊结石，其中20例胆囊萎缩，16例胆囊积液、增大；提示胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿24例，合并胆总管结石10例，左肝外叶胆管结石1例，胆总管结石与胆囊颈部或胆囊管结石无法区分2例，肝总管扩张19例，肝内胆管扩张16例。术前行CT检查30例，5例CT片上肝外胆管中段2～3个层面显示胆管腔消失，遂高度怀疑Mirizzi综合征，后经术中证实。36例患者均经术中证实为Mirizzi综合征，术中见该组患者胆囊颈或胆囊管均有结石嵌顿，肝总管均有不程度扩张或管壁增厚。

1.3方法 Ⅰ型25例，行微创小切口胆囊切除术12例，开腹胆囊切除10例，胆囊部分切除3例，其中胆总管切开取石T管引流10例；Ⅱ型8例，行胆囊或胆囊大部切除加胆管直接修补或胆囊瓣修补T管引流6例，瘘口直接置入T管引流2例，并肝左外叶切除1例；Ⅲ型2例和Ⅳ型1例均行胆管空肠Roux_en_Y吻合。术中胆道造影或胆道镜检查26例。

2 结果

36例手术中未发生严重胆管损伤事件。切口裂开3例，经换药2w后出院。2例术后出现胆瘘，每日引出胆汁约150～200ml左右，1w后逐渐减少，3w后拔管出院。全部病例术后黄疸消退，肝功能恢复正常。

3 讨论

3.1诊断 文献报道Mirizzi综合征发生与胆囊管解剖变异有关[3]，其发病的解剖基础是：①胆囊管开口过低或平行于胆总管；②相邻的两管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜；③有时周围组织形成一鞘样结构，将胆囊管与肝总管一并包裹在内。这样胆囊结石如嵌顿在胆囊管内，易压迫肝总管使之狭窄，以致形成内瘘。Mirizzi综合征无特异性诊断措施，术前诊断率不高。主要原因是对Mirizzi综合征胆囊三角结构异常认识不足及过于依赖影像学检查。往往确诊有赖于手术，在解剖胆囊三角过程中明确诊断，但有时易发生胆管损伤。对有反复上腹部疼痛、黄疸及胆管炎病史，或表现为梗阻性黄疸但B超或彩超提示肝总管、胆总管上段扩张的病例，要考虑Mirizzi综合征的存在，应用CT检查、有条件的行MRCP、ERCP等检查，可提高术前诊断率，防止术中胆管损伤的发生。本组资料及结合文献[4]，我们体会有以下情况应考虑Mirizzi综合征：①胆囊结石合并不同程度的黄疸：②B超提示胆囊萎缩、结石嵌顿，肝总管扩张；③ERCP、PTC检查胆管受压，肝总管右侧缘弧形压迹、充盈缺损；④术中发现胆囊萎缩、结石嵌顿、Calot三角严重粘连，胆囊管过长与肝总管并行；⑤术中B超、胆管造影提示胆囊胆管瘘。

3.2 术中诊断及手术方法 处理Mirizzi综合征主要是手术治疗，原则是切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。由于胆囊结石嵌顿，引起炎症常使胆囊三角粘连扭曲，解剖不清；形成胆囊胆管瘘后常出现胆囊萎缩，胆囊管缩短、扩张或不复存在，故难以分清胆囊管、肝总管、胆总管之间的解剖关系，在行胆囊切除时无论是逆行或顺行法都极易损伤胆管，而且Mirizzi综合征大都是在术中解剖才发现并明确诊断，常无思想准备，有时甚至已损伤到胆管仍无知觉。作者认为术中如发现胆囊管与肝总管难以解剖，并高度怀疑为Mirizzi综合征时，应从胆囊底部开始解剖，逐渐向胆总管靠拢，不断辨认胆总管与胆囊的关系。找到胆囊管的汇入部，插入造影管后作术中胆道造影，明确胆管无损伤、无结石无残留后结扎胆囊管。Mirizzi综合征的手术处理主要根据分型不同及术中所见病理损害来决定，疗效比较满意[5]。目前大家认可的处理方式是：①胆囊切除或部分胆囊切除术：Ⅰ型无内瘘存在，胆囊管或颈部与肝总管有间隙，小心分离可顺利切除胆囊；值得注意的是，Ⅰ型虽病变程度最轻，但术中更易发生医源性胆管损伤，由经验不足的外科医师施术时，由于术前诊断不明，重视不够，遇胆囊三角区解剖结构辨别困难时强行解剖胆囊管，盲目分离肝总管与胆囊颈之间的致密粘连，容易误伤胆管；若胆总管不扩张，易发生辨认错误，把胆总管误认为胆囊管处理，往往造成大块或一段胆管缺损，而且损伤部位高，甚至造成肝右胆管损伤，给手术重建增加难度；本组Ⅰ型25例中22例行胆囊切除术；3例行部分胆囊切除，保留的胆囊壁粘膜用石碳酸或电凝烧灼；②胆囊大部切除，保留胆囊颈管瓣或胆囊壁以修复胆管缺损，经瘘孔行胆管探查、造影或胆道镜检查，胆总管置"T"管引流术：适用Ⅱ型及Ⅲ型的患者；术中要注意无张力修补，提前保护好准备做修补用的胆囊壁，用于修补的组织血供良好；胆总管必须放置"T"管引流，最好不要放置在修补后的瘘口内，尽可能在瘘口远端放置，"T"管短臂要越过瘘口起支撑作用，以防术后胆管狭窄[6]；本组Ⅱ型6例选用此法，其中1例因合并肝左外叶胆管多发结石加肝左外叶切除术；③胆囊切除、胆管探查、胆肠吻合术：适用Ⅲ型及Ⅳ型胆管损伤严重、修补后可能会出现胆道狭窄或胆漏的患者。为防止术后返流，本组2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者均行胆管空肠RouxenY吻合术，术后效果良好。总之，如何诊断和治疗是普通和肝胆外科医师一直探讨的问题，我们的体会是：①外科医师和影像科医师都要高度重视Mirizzi综合征，争取术前确诊，充分做好术前准备；②对术前确诊及高度怀疑此征的患者，主张采用开腹手术，这样会带来更多的安全性及获得正确的处理办法；术中处理胆囊三角区困难，无法辨认肝总管时应果断中转开腹，切忌盲目自信；③开腹手术中若胆囊三角粘连明显，分离困难时，应逆行切除胆囊，或直接切开胆囊底部，吸净胆汁取出结石，用细探针探明胆道结构，争取术中经胆囊颈行胆道造影或胆道镜检查，以明确解剖关系，减少手术并发症。

参考文献：

[1]张建希，张振寰，郑朝纪.Mirizzi综合征六例报告[J].中华外科杂志，1988，26（2）：103.

[2]石美鑫，张延龄.现代外科学[M].上海：复旦大学出版社，2002：979.

[ 3 ]周旭，易继林，陈强谱，等. 33例Mirizzi综合征手术治疗分析[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（4）：234-236.

[4] 莫晓东，杨敖霖.Mirizzi综合征手术中胆管损伤的预防[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（7）：483484.

[5]栗光明，朱继业，黄磊，等.Mirizzi综合征的诊治探讨[J].中国实用外科杂志，2002，22（8）：494496.

[6]谢贻祥. Mirizzi综合征临床诊治探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（6）：403-404.