高血压合并慢性肾病的治疗和预防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.003

流行病学

高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别,工业化国家高于发展中国家。2002年WHO调查显示我国成人高血压发病率为18.8%。

慢性肾病的患病率亦呈上升趋势。据有关统计,美国成人慢性肾病的患病率已高达10.9%,慢性肾衰竭的患病率为7.6%。我国也有调查报告显示慢性肾病的患病率约为8%～10%。我院2006年11月～2008年11月统计资料显示住院高血压病例231例,合并慢性肾病者34例,其中慢性肾衰、尿毒症12例,分别占14.72%、5.19%。

基础问题

发病机制:长期高血压引起全身小动脉病变,血管内膜压力增加,缺血缺氧造成血管壁重构,管壁增厚,管腔内径缩小、狭窄,导致重要器官如心、脑、肾组织缺血。在出现肾脏病变时,主要发生在肾脏的入球小动脉,造成肾实质缺血缺氧,肾小球纤维化和肾小管萎缩,肾单位不断减少。危险因素:高龄、吸烟、超重、肥胖、高血脂、糖尿病和胰岛素抵抗。

肾损害程度:早期主要是肾小球膜滤过性异常,出现尿蛋白,微量蛋白尿测定具有早期预警作用。血清肌酐(Scr)升高、肌酐清除率(Ccr)降低是高血压合并肾脏病变的重要参考指标。一般认为Ccr

合理治疗

血压控制目标值:高血压患者的血药控制目标值为

药物的选择:目前主张联合降压治疗,尽量选择长效药物,以提高患者的依从性,减少血压波动尤为重要。降压药联用方案:利尿剂+β-阻滞剂;利尿剂+ACEI/ARB,二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂;CCB+利尿剂/ACEI/ARB,三种药物联用必须包含利尿剂。ACEI或ARB降低肾小球内压,使尿蛋白减少,在早、中期能延缓肾损害及肾功能恶化的速度,在应用过程中ACEI可使血肌酐上升,当肾血流动力学改善后,血肌酐趋于稳定,且有所下降。如果Scr上升>30%或Scr>4mg/dl或Ccr2mg/dl不宜应用中、低效利尿剂,推荐使用袢利尿剂,伴有高尿酸血症或痛风时慎用。终末期肾病、尿毒症、Ccr

降压治疗的最终目的是减少心、脑、肾病的发生率和死亡率。虽无根治方法,但大规模临床试验证明,SBP下降10～20mmHg或DBP下降5～6mmHg,3～5年内脑卒中、心脑血管死亡率和冠心病事件分别减少38%、20%与16%,心衰减少50%以上。长期降压治疗控制血压可使患者受益,尤其是高危和极高危患者。

认知与预防

高血压是多种心、脑、肾疾病的重要病因和危险因素,严重影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭。迄今仍是心血管疾病的主要死亡原因,亦是合并慢性肾病的重要病因之一。

在提高认知、合理治疗的基础上,重在预防。①控制危险因素:为了防止心血管、肾损害事件的发生,应联合应用他汀类和阿司匹林等药物,加强多重心血管危险因素的协同控制,综合治疗。②改善生活行为:控制体重、阻止肥胖、血脂紊乱等;减少钠盐摄入,合理膳食;戒烟、限制饮酒;合理运动,增强体质;精神愉快,消除心理障碍和疲乏。